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香港保险投诉局2018年报解读 做好健康告知最关键!

香港保险投诉局2018年报解读 做好健康告知最关键!

据相关统计,80%的理赔纠纷就是因健康告知而引起的。做不好健康告知,会给日后的理赔留下巨大隐患。

1香港保险投诉局

香港保险投诉局于2018年1月16日成立,取代1990年成立的广为人知的保险索偿投诉局,提供具有成本效益及高效率的另类调解纠纷机制,致力协助解决个人保单合约引起的所有纠纷。

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2、香港投诉局2018年报

香港保险投诉局正式公布了2018年年度报告。

依据惯例,年报除公布上一年度投诉局处理的案例数据外,还提供了几个典型的投诉案例供大众进一步了解投诉局处理投诉的准则。这些案例有助于引导我们进行正确的健康告知。

2018年统计数据

1、新投诉个案数量下降9.7%

2018年,投诉局共处理了746宗投诉。其中598宗为新接获的投诉,148宗为2017年未审结的遗留个案。与2017年相比,新投诉个案数量下降9.7%

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2、主要纠纷原因

已经审结的418宗投诉个案中,有414宗与索赔相关。主要纠纷原因涉及保单条款的诠释、没有披露事实、不保事项、赔偿金额和违反保证条款或保单条件

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近5年各类纠纷数量对比

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2018年各纠纷原因占比

3、投诉保单类型

投诉数量最多:住院/医疗保险,占比45.7%

投诉数量次之:旅游险,占比24.4%

投诉数量第三:重疾险,占比21.3%

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2018年结案保单类别

4、结案结果分类

表面证据不成立:237宗,占比57%

保险公司和索偿人和解:74宗,占比18%

索赔人撤销投诉:56宗,占比13.5%

维持保险公司决定:32宗,占比8%

索偿投诉获得赔偿:15宗,占比3.5%

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5、各类型保单的投诉类别

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6、各类型保单的结案类别

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3、重疾险投诉案例

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投保被保人投保重疾险,投保时申报自己身体健康,保险公司以标准体承保。

患病约15个月后,被保人入住福建一家私家医院进行右甲状腺癌切除手术。

保险公司理赔调查时,从厦门一家医院的记录获悉,被保人在投保约前一年被确诊患有α-地中海贫血,并有不正常的血液检查结果,包括:高尿酸、高甘油三脂、高胆固醇等。由于投保时未申报,保险公司以没有披露重要事实为由,拒绝其危疾索偿。

投诉委员会裁决结果:

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投保前一年左右被确诊患有地中海贫血,并且血液检查结果不正常,无论是购买香港保险还是内地保险,这一情况都在健康告知询问范围之内,被保人理应如实进行告知。

但此案最终获得了赔偿,原因就在于相关事实是否会影响到保险公司的核保结果。被保人当时的血红蛋白水平,按照保险公司的核保指引,可以获得标准体承保。香港保险投诉局充分考虑到了消费者利益。

4、做好健康告知最关键

香港保险投诉局2018年报解读 做好健康告知最关键!

无论是香港保险,还是内地保险,保险合同的订立都是基于信任,保险公司信任投保人会对投保事项提供准确和真实的资料,这就是“最高诚信原则”。

在香港,根据香港投诉局的年报,2018年全年香港投诉局接到598宗投诉(http://www.icb.org.hk)。在内地,根据银保监会的公示,2018年第一季度涉及人身保险合同纠纷达到10488件(http://www.cbrc.gov.cn/)。

80%的理赔纠纷就是因健康告知而引起的。为了减少纠纷的发生,不管在香港还是内地,一定要做好正确的健康告知,投保人有义务披露告知所有已知的重要事实

什么是重要事实?保险公司提供核保标准等指引文件,某事实可能会影响到承保结论,需要加费、除外承保或者拒保。正如本文重疾理赔案例所示,保险公司核保指引并未要求的申报,拒赔结论无法获得投诉委员会的支持。

香港保险监管局、香港保险投诉局,既为香港保险行业的健康可持续发展奠定了基础,同时也为全球各地投保香港保险的客户提供了全面的保障。在他们的保驾护航下,更好地保障客户权益!

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