为进一步保障消费者利益，保险业设立「全面保障消费者权益框架」，香港保险投诉局于2018年1月16日正式取代在1990年2月成立的保险索偿投诉局，为消费者提供免费、方便、有效率及容易使用的一站式服务平台，以协助解决所有涉及金钱性质的保险纠纷，不论是否与索偿有关。过往保险索偿投诉局的董事会只由业内人士组成，现时投诉局的董事会已重组，大部分成员是非业界人士，以提升其独立及公正性。
下面我们就2016-2017年度的最新保险投诉案例给大家做一个分析，看看香港保险投诉局是如何认定这些案例的。
案例一
投诉争议点：医疗需要
保险类别：住院保险
投诉内容：受保人颈頜下肿块增大，近期胸痛不适、高血压以及心律失常向普通科医生求诊，后入住私家医院接受右颈頜检查以及颈部肿块切除手术，最后被诊断患上大脂肪瘤。保险公司赔偿了大部分的住院费用，只剩下冠状动脉电脑断层造影没有赔偿，此外，由于受保人于住院时并没有需要看心脏科医生或服用治疗胸部不适的药物，因此根据保单条款，保险公司认为受保人接受动脉电脑断层造影检查没有医疗需要。
投诉委员会的调查结果：投诉委员会得悉受保人于住院前两星期，在医院门诊部接受颈部电脑断层扫描，委员会起初质疑受保人为何不在接受颈部电脑断层扫描的当天，一并进行冠状动脉电脑断层造影，却要安排于住院期间进行。然而，委员会听取主治医生的澄清后，明白受保人在入院后才向主治医生提及他有胸痛的不适，为减低进行颈部外科手术的风险，主治医生安排受保人进行冠状动脉电脑断层造影，而有关结果显示也确定受保人的冠状冬帽前降支管腔部门闭塞。经仔细考虑主治医生的提供的进一步资料后，委员会相信受保人有关医疗需要于住院期间进行冠状动脉电脑断层造影。
投诉委员会的裁决：投诉委员会裁定受保人获胜，保险公司需要向受保人额外发放6070元港币，作为有关冠状动脉电脑断层造影费用之赔偿。
投诉委员会的意见：投诉委员会不时收到涉及保险公司以受保人没有医疗需要于住院期间进行某些检查，而拒绝住院赔偿的投诉，保险公司所持的理由是有些检查大可于门诊诊所安全及有效的进行。然而，例如有证据证明相关检查有医疗需要于住院期间进行，则投诉委员会裁定索偿人获胜。
案例二
投诉争议点：意外受伤（脊椎前移）
保险类别：个人意外保险
投诉内容：受保人因下背疼痛向私家医院门诊部求诊，原因是16天前在学校上体育课时做提腿动作时导致，应诊时受保人的身体表面并没有损伤，受保人同日被转介接受磁力共振，最终被确诊患上颈椎第五节及骶椎第一节前移。受保人的大部门医疗费用已经从另一家保险公司承保的医疗住院计划获得赔偿，投诉人只就余下的医疗费用向保险公司提出意外索偿申请。然而，由于没有证据确实有关索偿是由意外受伤导致，保险公司因此拒绝赔偿。
投诉委员会调查结果：有关个人意外保单的条款说明：意外受伤是指直接及纯碎因意外而非其他原因，导致身体受伤，并有明显的淤伤或伤口。此外，保单又说明：在保险公司接到索赔通知后的90天内，受保人必须呈交有关的索偿证明文件，例如有关的资料、文件、医疗证明及由医生签署的报告，并由保单持有人负责有关支出。。。。投诉委员会得悉，受保人于声称的意外发生后16天才就背痛就诊，而主治医生于索偿表格中指出，受保人于上体育课做提腿动作时突然感到下背痛，认为有关手上或者于先天性异常有关。保险公司曾建议投诉人提供所有检查报告以作查核，被拒绝，并要求保险公司向医院查阅。委员会仔细考虑所有事实后，并不认为提腿时感到疼痛及颈椎第五节和骶椎第一节前移属于意外事故，此外没有客观证据可以证明受保人的情况是由于纯粹的意外及直接因意外事故造成，并不涉及其他因素。
投诉委员会裁决：基于投诉人有责任向保公司提交所需资料，以证明受保人的情况符合保单的要求，在欠缺相关资料的情况下，投诉委员会支持保险公司拒绝赔偿意外医疗费用的决定，涉及金额2000元。
投诉委员会的意见：为断定某伤患是否直接和纯粹由某宗意外事故独立造成，投诉委员会参考伤患的性质和主诊医生的诊断结果。如果提供的证据未能充分及具体的证明有关伤患由直接或意外事故造成，则投诉委员会倾向于支持不理赔的决定。
案例三
投诉争议点：影响承保决定的病历资料
保险类别：危疾保险
投诉内容：一名女士投保人寿保险附加危疾保障，在投保申请书上申报健康病历，保险公司遂以标准条款缮发保单，三个月后，受保人入住私家医院接受胸部X光、超声波、乳房X光造影和左乳肿块组织穿刺检查，最终被确诊患上左乳乳癌。她随后往国内医院接受进一步检查及化疗，及后向保险公司提交癌症危疾保障索偿。
保险公司于评核索偿期间，得悉受保人投保4天前曾在国内同一医院接受身体检查，结果呈异常。鉴于受保人并没有在投保申请书上披露异常的身体检查结果，而有关资料对核保决定非常重要，保险公司因此拒绝受保人的危疾索偿，原因是她没有披露重要事实。
投诉委员会调查结果：投诉委员会从受保人的身体检查报告上得知，受保人的检查结果异常，包括：血尿及多项胆固醇指数偏高，她却没有在投保申请书上披露相关疾病病历，当被问及是否在过去5年内接受或者被建议接受如X光、电脑扫描、磁力共振、超声波、乳房X光造影、心电图、活体检验或血液检验（包括但不限于胆固醇、肝炎、肝炎带菌、贫血、艾滋病）等诊断测试或任何身体检查时，她回答“否”。
投诉委员会同意受保人于投保四天前在内地接受身体检查及结果异常属于重要事实，会影响保险公司在处理保单申请时，作出公平及标准的承保决定。
投诉委员会的裁决：投诉委员会赞同保险公司以受保人没有披露重要事实为理由，拒绝赔偿申请，涉及金额35万港元。
投诉委员会的意见：保单合约基于诚信，保险公司新任保单持有人会对投保事项提供标准和真实的资料，这就是最高诚信原则。投保事项的性质，以及相关状况，均是由受保人认知范围内的事实，除非受保人主动报告，否则，保险公司不会知道。因此，保单持有人有责任交代所有事实。
总结
购买保单时需要对保单条款进行仔细了解，有不明白的，可以向代理人咨询，进行重疾险或者医疗保险投保，需要格外注意，重要的医疗病历或者检查都需要说明，不然会影响到以后理赔，香港保险遵循最高诚信原则，所以投保时比较严格，理赔就比较轻松。
