香港保险的投诉类别你必须了解

内地投保人加码步入香港保险市场,据香港保险业监理处数据,向内地访客所发出的保单,其新造保单保费录得49亿港元,占2014年首季个人业务的总新造保单保费(272亿港元)的18 .2%。而自律机构香港保险索偿投诉局(投诉局)也规定从2013年5月开始接受内地投保人士的索赔申请,为内地访客投保补齐最后一块短板。

不过,究竟香港的保险投诉与索赔情况如何?内地投保人能否从这些索赔的案例中吸收营养而远离索赔纠纷,南都君用案例说话,让你秒懂排名最前的三类纠纷以及纠纷解救宝典。

旁白:从投诉局来看,2009年到2013年五年间,保单条款的诠释、不保事项、没有披露事实,是排名最前的投诉类别。

1、保单条款的诠释

“心肌梗塞”的定义

保险类别:危疾保险

投诉内容:投诉人被确诊患上无Q波型心肌梗塞,他其后就“心肌梗塞”向保险公司申索危疾赔偿。

调查结果:保单条款订明符合以下所有因素和持续出现心肌梗塞的病征,才会确诊为心肌梗塞:(a)曾有胸痛、(b)最近的心电图转变、以及(c)心肌酵素大幅上升。

投诉委员会从投诉人的主诊医生得悉,肌钙蛋白是心脏的特定蛋白,一般不会在正常的成年人身体量度到,任何程度的肌钙蛋白水平的增加即表示心脏肌肉出现新近坏死,而血清的肌钙蛋白水平亦会时升时降。由于投诉人在首次求诊两星期前已有胸痛症状,他于求诊当天量度到的肌钙蛋白水平,不一定是最高水平。

投诉委员会裁决:由于保单条款内并没有清晰及具体订明“心肌酵素大幅上升”的定义,而主诊医生亦确定投诉人患上心肌梗塞,投诉委员会因此相信投诉人的整体情况已符合保单所订的“心肌梗塞”的定义,遂裁定投诉人得胜,可获危疾赔偿,金额为546,000港元。

投保提醒:这是2013年裁定得直的单宗最高赔付额个案。由于保险合约内很多用语都有严谨的定义,若不具体加以特定条件或规限,会有索赔的纠纷。从投诉局列举的多个案例中发现,譬如说“完全及永久伤残“的纠纷比较多,而大多数情况下,被保人的确生病并不能证明其”完全及永久伤残”。

2、不保事项

投保前已存在病症

保险类别:住院保险

投诉内容:投诉人在购买医疗保险两个月后因喉咙痛及身体不适持续一星期入院,被证实E pstein-B arr(E B )病毒抗体滴度升高,最终诊断结果为鼻咽癌。

保险公司其后得悉投诉人曾于投保前三个月进行身体检查,被发现血清中的E B病毒抗体指数偏高,由于E B病毒测试为鼻咽癌筛选的肿瘤指标,保险公司因此认为投诉人鼻咽癌的病征及症状于保单生效日前已存在,故拒绝有关医疗索偿申请。

调查结果:虽然投诉人在投保时并没有出现鼻咽癌的症状,但由于高血清E B病毒抗体指数乃鼻咽癌诊断的指标,投诉委员会因此认为投诉人在有关保单生效日期前已显现鼻咽癌的病征。

投诉委员会裁决:裁定保险公司拒绝投诉人的住院赔偿的决定合理,涉及金额约25,000港元。

投保提醒:根据投诉局的网站归纳,大多数保险对“投保前已存在的疾病”归纳为不保事项;豁免条款中还包括酒后驾驶、毒品或药物中毒等导致的伤患;而所有的住院计划或医疗计划都豁免保障“美容或整形手术”。在投保之前,尤其是内地投保人要深入了解有关豁免条件,才能避免造成该类纠纷。

3、没有披露事实

投保人披露事实是否合理

保单类别:住院保险

投诉内容:投诉人就其2011年12月入院治疗急性心脏综合征向保险公司申请医疗赔偿,保险公司在调查期间,要求投诉人提供首次确诊他患上心脏病的医生的资料。有关保单早于1994年11月生效,并每年续保逾16年,投诉人只隐约记得他于1996年2月开始出现与高血压相关的症状,并曾于印度接受私家医生的治疗。

保险公司从医疗记录得悉投诉人早于1995年10月已服用降血压药,故认为投诉人的回覆与事实不符。保险公司遂决定不予受理投诉人是次住院索偿申请。

调查结果:投诉委员会得悉投诉人过去曾于1996年7月及8月、1998年12月及1999年1月住院,并向保险公司提出索偿,已获全数赔偿,而这些住院或多或少均与其高血压病症有关。虽然保险公司早于1996年7月投诉人首次提出住院索偿时已知悉其高血压的问题,惟却一直没有查问或跟进有关情况,反而继续邀请及接纳他的续保超过10年,当中亦从没有附加任何特定的条款及条件。由于保险公司在投诉人早期递交索偿时已放弃进一步调查他的高血压病况,投诉委员会认为保险公司现不能再以投诉人没有披露高血压为理由,把保险合约撤销。

此外,投诉委员会注意到投诉人表现合作,并签署授权书予保险公司查看他的过往病历,惟保险公司却未能找到任何具体的医疗证明,指出投诉人在投购有关保单前已接受高血压治疗。在这种情况下,投诉委员会裁定保险公司单以投诉人未能提供所需资料,而不予受理其索偿申请的决定殊不合理。

投诉委员会裁决:投诉委员会裁定投诉人得胜,可获发住院医疗赔偿,涉及金额接近32万港元。

投保提醒:在投诉局列举的多个案例中,其“事实”不单包括以往的病历,还包括一些其他的资料,如投保人之前离港时间、索赔记录、交通违规记录等。为了避免索赔纠纷,投保人在填写投保申请书时,必须如实披露所有资料,即使不敢肯定某些事实是否重要,最好还是加以披露。

1.网站标题:香港保险资讯网

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