香港重疾险:重疾险的理赔形式有哪些

不少朋友在投保重大疾病保险的时候都会问:

重疾险是如何赔付呢?是确诊即理赔么?和医疗费用有没有关系呢?

本文就来解答这类问题。

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1、重疾险的理赔是“定额理赔”

重疾险的理赔都是“定额理赔”,即达到保单条款中疾病定义中的要求,即可将保额全额理赔:

  • 和治疗费用无关,理赔的时候并不需要提交治疗收据;
  • 需要符合保单中的疾病定义,且由执业医师确认。

由于重疾险的理赔本身和治疗费用没有关系,因此不存在“垫付医疗费”的问题。

  • 对于医疗费用,受保人是需要自行支付的;
  • 重疾险的理赔过程,和医疗费用如何支付亦没有关系;
  • 同理,重疾险理赔款得到赔付之后,亦不限任何用途。

重疾险,作用之一是“收入补偿”,即补偿生病期间的误工费、营养费等等。因此,在选择重疾险保额的时候,足额保障是非常重要的。

2、疾病定义与理赔

不少人可能会认为,重疾险就是“确诊即赔”。其实这只是重疾险理赔的一种形式。具体而言,重疾险根据疾病种类或疾病定义的不同分为三种理赔方式:

1)确诊病况即理赔;

2)经过指定治疗之后再理赔;

3)经过一段时间之后,达到指定程度,再理赔。

下面分别来描述这三种理赔方式:

  • 确诊即理赔:

这是最为常见的理赔方式。对于重点理赔的疾病,包括癌症、心脏病等等,都是采取这种方式。例如,癌症的定义如下:

癌症

恶性肿瘤而具有惡性细胞失控的生长及扩散,并对人体组织浸润,癌症包括白血病。
癌症并不包括以下任何情况:
§ 任何在组织学中分类为癌前病变、非浸润性、或原位癌,或交界性或低恶性潜力的肿瘤;§ 任何子宫颈上皮内瘤样病变(CIN I、CIN II或CIN III)或子宫颈鳞状上皮内病变;
§ 任何在人類免疫缺陷病毒(HIV)存在下出现的肿瘤;
§ RAI第III期以下的慢性淋巴性白血病;
§ 任何恶性黑色素瘤以外的所有皮肤癌;
§ 根据 TNM 评级系统,任何在组织学上被界定为T1N0M0或以下级别的甲状腺肿瘤;
§ 根据 TNM 评级系统,任何在组织学上被界定为T1a或T1b或以下级别的前列腺肿瘤。

受保人,只需要符合上述癌症的相关定义,经职业医师确诊,即可向保险公司提起理赔,而并不需要经过相关的治疗。

  • 经过指定治疗之后再理赔:

如果某些疾病,以“某某手术”,“某某治疗”为名字,就需要经过这些治疗,才可以发起理赔。

例如,以“脑部外科手术”为例:

脑部外科手术

在全身麻醉下进行经头颅的颅骨切开术作脑部手术。
脑部外科手术包括颅骨钻孔术,惟以下情况概不受保:
a) 不需手术切开或切除组织的治療如伽玛射线、脑血管神经放射介入治療如栓塞形成、血栓溶解及立体定位活检;
b) 经蝶窦手术;
c) 因意外而需要进行的脑部外科手术。
有关手术必须获相关医学范畴的注册专科医生认为属医疗需要。

对于“脑部外科手术”来说,受保人必须符合上述定义,且进行了手术之后,才可以向保险公司提出理赔。

  • 经过一段时间之后,达到指定程度,再理赔:

典型的例子,就是“完全及永久伤残”:

完全及永久伤残

§ 受保人于65岁前因受伤或患病导致完全及永久伤残。
§ 在下列情况下,受保人将被视为完全及永久伤残:
(i) 完全及永久地没有能力从事任何可获得收入或利润的职业、业务或活动。上述伤残必须不间断持续超过180日;或
(ii) 受保人:
§ 双眼完全失去视力并无法复原;或
§ 完全及不可复原地丧失使用两肢(在手腕或足踝关节或以上)的能力;或
§ 一只眼睛完全失去视力并无法复原,及完全及不可复原地丧失使用任何一肢(在手腕或足踝关节或以上)的能力。

「丧失使用能力」是指完全及永久性瘫痪或切断。
§ 假如受保人于开始完全及永久伤残时的年龄不足15岁或并非从事任何职业,他/她必须符合上述第(ii)点的情况下才会被视为完全及永久伤残。
§ 有关伤残情况须由本公司认可接纳的注册医生以书面证明。

相信经过上面的详细解释,我们对于重疾险如何理赔有了相当程度的了解。

此外提醒,不同产品对于疾病的定义及理赔条款都不相同,在投保的时候可以适当关注。

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