守护神之保险调查—保险随便买不随便赔

近有一部港剧讲的是有关保险理赔调查的,《守护神之保险调查》,其实之前也有一部剧讲这个类型的,《纯熟意外》两个剧集,都是讲的一些投保人理赔时,保险公司邀请保险调查员进行调查,核实保单的真实,其实这些剧集能带给我们一些启发,就是买保单时必须如实告知,保险随便买不会随便赔。

守护神之保险调查—保险随便买不随便赔

 

保险高杠杆,致使一些别有用心的人绞尽脑汁去骗保,隐瞒事实,谋求骗取保险金。保险公司调查员就是通过走访调查,还原事实的真相,为不该理赔的保险合同提供合法证据,减轻保险公司损失。每家保险公司有自己的核赔队伍,当案件複杂,案发地点偏远,就会找公证公司(内地也称公估公司)协助调查。而这些理赔机构就是我们所说的公证公司。

公证人既可以受託于保险公司,也可以受託于投保人。站在独立立场上作出公平公正的评价,不仅减少赔偿纠纷,更好地实现保险的经济补偿功能,也能够有效控制保险公司成本,提高声誉。

保险公司不是每一件理赔案例都需要调查,其实保险公司理赔调查主要集中在几类案件:

1、Early Claims (早期理赔)用户必查;经历过的客户应该有所体验,就算是投保时完全申报了身体状况,若首次医疗保险理赔发生在生效期刚过时,理赔时间会比较长。针对终身或长期重疾或人寿保险,在一年内出险,也是必须会查的。

2、理赔材料缺少或有问题的必查;若重疾或医疗险的索赔材料存在证据不足,或提供的材料存在涂改伪造等嫌疑都会被查。

3、带病投保不申报,这个应该是最普遍的;针对用户投保前既往疾病,核查理赔相关的疾病是否在投保前或者投保时已经存在。

4、医疗费用不符合医疗常理,或者不符合医疗必要。

5、理赔金额巨大

不少公证行保险调查人员是由保险公司理赔部转行,香港相对于内地城市,市场较小,所以行头也相对较窄,然而香港超过170家保险公司,调查员机制发展及其成熟,所以虽然调查人员较少,非常专业。

香港保险调查人员最基本条件是对法律有一定认识,保险也是一份具有法律效力的合同,受法律约束。业界相信,大部分索偿案例均属正常,只有百分之八至百分之十的个案存在诈骗成份。当中有滥索或夸大理赔金额,最极端的是从无变有,真实案例比起聚集更离奇。

在我们业内最有名的一个案例,是一批内地人士利用假香港身份证赴港,然后把自己弄瞎骗取保险索赔,这些个案背后均有幕后黑手操控,搜集证据过程发现涉及刑事,将证据交给廉政公署调查后,法庭也判定相关人士罪名。

虽然保险调查人员工作性质与执法人员类似,但是权力和限制上分别很大。保险调查人员始终是从事商业机构,没有武装支援,二是与法律赋予与特定权力的执法人员相比,被动的多。

其实,香港TVB早在2016年时,就已经推出保险调查相关的影视作品—《纯属意外》,我认为更能多方面了解香港保险调查人员的工作职责,因为在撰写剧本时,剧组就曾经到香港保险业联会以及公证行搜集资料,了解保险业及保险调查人员的工作及程序。务求将行业最真实一面以戏剧手法呈现。

在保险成熟的地区,为何保险调查如此重要,低骗保率无论是保险公司还是投保人,都能得到受惠。我们看看美国是如何处理保险诈骗的。美国联邦调查局其中一项职能就是调查保险诈骗,保险诈骗属于其中一项金融诈骗。

根据Insurance Information Institute数据公布,美国保险业每年有数千家公司保费收入总计超过1.1万亿,作为全球保险系统发展最完善的国家,每年因为保险欺诈损失300亿美元。根据National Insurance Crime Bureau的数据显示,这些损失大部分以更高的保险费转嫁给消费者,意味著每个家庭每年需要额外支付200到300美元的保费。更别提负担过度索赔和/或公司资产掠夺而破产的保险公司数量。

相对之下,香港从未发生过保险公司因债务或理赔问题破产的保险公司。

由于在国家级和州级层面上,美国国内拥有多家有能力调查保险欺诈案件的私人和政府调查机构以及监管实体。联邦调查局将这些资源运用到调查时下最盛行的欺诈犯罪以及辨识最高的级别罪犯中。美国联邦调查局除了调查一般的理赔案件,还会调查一些企业内的欺诈案,包括:

1、保费及资产挪动,通常发生在保险代理人,经纪人甚至保险公司高层窃取保单持有人提交保费时,某些案例则是侵吞保险公司的金融资产,据为己有。

2、保单贴现欺诈,通过提供资金怂恿末期病患或者老年人投保人寿险,并将受益权转让第三方投资者,一旦被保险人死亡,获得投资收益,简单来说就是发死人财。

通过专业的保险公证公司接受保险当事人委託,负责损失检验和理算工作,可以让保险理赔趋向公平,合理,减少理赔纠纷,也可以促进保险公司内部结构。在美国香港新加坡等保险市场发达城市,保险公证人经营的承保和理赔业务,佔据全部保险人理赔和保险公司不怕理赔,因为所有风险在事前都是通过精算,责任准备金都已经事前准备好,一旦有理赔案例发生,保险从业人员都愿意及时尽快协助办理,因为每一个理赔都证明了保险产品作用的最好案例。总而言之,想要顺利,快速的理赔,无论是诚实的如实告知,齐全的理赔资料还是专业的保险从业人员,缺一不可。

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