香港保险理赔真有那么难？

有关香港保险理赔难的消息，经常在内地网络上流传，我们之前也总结过很多这类的案例，有些是因为自己确实没有如实告知（例如自己忘记或者代理人经纪人工作没有做到位），还有就是一些理赔范围的问题（实际理赔超出保单条款理赔的范围），还有就是一些医疗住院方面的理赔问题（这类的比较复杂，需要很详细的去分析），因此，我搜集了一些有用的资料，来与大家一起看看香港保险的理赔是不是真如这些文章中写的那么“难”。

什么是不可异议条款？

「可异议条款」（Incontestability Provision）一般指在受保人在生期间及保险合约（即保单）生效一段时间（一般为期两）以后，即使保险公司发现投保人及/或受保人没有披所知范围内任何有关于签发保单的重要事实，只要并无欺诈成份，保险公司都能就保单之有效性提出异议。

值得注意的是，不同保险公司的「不可异议条款」描述可能有所不同，也有可能不适用于任何附加契约（如危疾附加契约、意外附加契约等），也就是说，无论附加契约发出多久，保险公司都可以就有关失实陈述，或不披露的重要资料对附加契约的有效性提出异议。

什么是最高诚信原则？

「最高诚信原则」（Utmost Good Faith）是指投保人在向保险公司投保时要充分地披露有关于保险的所有重要事实，而不存在任何欺诈、隐瞒的行为。保险公司会根据投保人申报的所有重要事实，来决定是否接受（或以何种方式接受）投保人的申请。

保险公司可能会以怀疑投保人违反最高诚信原则为理由（即投保人不披露某些重要事实，或就这些事实作失实陈述），而对保险合约的有效性提出异议。

「不可异议条款」为投保人提供的保障，就是在投保人没有欺诈、隐瞒的前提下，令保险公司不得就保单的有效性提出异议，即使保险公司怀疑投保人违反了「最高诚信原则」。

什么是重要事实？

「重要事实」（Material Facts）指的就是可以影响保险公司核保结论的事实。保险公司会根据投保人申报的所有重要事实，来决定是否接受投保人的申请，以及用何种方式（正常、加费或除外）接受申请。

这里有一个难点，就是投保人可能并不知道哪些资料属于「重要事实」。但是，从「最高诚信原则」的角度出发，只要是可以影响保险公司核保结论的，就属于重要事实。

因此，投保人的最佳做法就是：有疑问就说出来，让保险公司来做决定。

如何理解「欺诈」与「非欺诈」？

一般而言，保险公司会辨别有关失实陈述或没有如实披露重要事实的情况是属「欺诈性」还是「非欺诈性」行为。我们可以归纳出以下的情况：

1.「欺诈性失实陈述」（Fraudulent Misrepresentation）或「欺诈性不披露」（Fraudulent Non-disclosure）：即投保人蓄意向保险公司提供虚假的重要事实，或蓄意不向保险公司披露重要事实。在此情况下，保险公司有权拒绝支付保单利益，并视该保单为失效。

2.「非欺诈性失实陈述」（Non-fraudulent Misrepresentation）或「非欺诈性不披露」（Non-fraudulent Non-disclosure）：即投保人并非蓄意或因为疏忽而向保险公司提供虚假或失实的重要事实，或未有向保险公司披露重要事实。若保险公司发现有关陈述或不披露属于“非欺诈性”，由于不涉及投保人蓄意欺诈成分，只要该保单已生效了一段时间（一般为期两年），保单持有人便有权运用保单合约中的「不可异议条款」，而保险公司不可对该保单的有效性提出异议。

「未披露重要事实」而被拒赔的案例

（该案例来源于《香港保险索偿投诉局2016/2017年报》「案例13」）

投诉争议点：影响承保决定的病例资料

保险类别：重疾保险

投诉内容：

一名女士投保人寿保险附加重疾保障，在投保申请书上申报健康病历，保险公司遂以标准条款缮发保单。三个月后，受保人入住私家医院接受胸部X光、超声波、乳房X光造影和左乳肿块组织穿刺检查，最终被确诊患上左乳乳癌。她随后前往内地医院接受进一步检查及化疗，及后向保险公司提交“癌症”重疾保障索偿。

保险公司于评核索偿期间，得悉受保人在投保四天前曾于内地同一医院接受身体检查，结果呈现异常。鉴于受保人并没有在投保申请书上披露该异常的身体检查结果，而有关资料对核保决定非常重要，保险公司因此拒绝受保人的重疾索偿，原因是她没有披露重要事实。

投诉委员会的调查结果：

投诉委员会从受保人的身体检查报告得悉，受保人的检查结果异常，包括：血尿及多项胆固醇指数偏高，惟她却没有于投保申请书上披露相关病例资料，当被问及曾否在过去五年内接受或被建议接受如X光、电脑扫描、磁力共振、超声波、乳房X光造影、心电图、活体检验或血液检验（包括但不限于胆固醇、肝炎、肝炎带菌、贫血、艾滋病）等诊断性测试或任何身体检查时，她回答“否”。

投诉委员会同意受保人于投保四天前在内地接受身体检查及结果异常乃属重要事实，会影响保险公司在处理保单申请时，作出公平及准确的承保决定。

投诉委员会的裁决：

投诉委员会赞同保险公司以受保人没有披露重要事实为理由，拒绝其重疾赔偿申请，涉及金额35万港元。

投诉委员会的意见：

保险合约基于信任，保险公司信任保单持有人会对投保事项提供准确和真实的资料，此之谓“最高诚信原则”。投保事项的性质，以及与之相关的各种状况，除非受保人主动相告，否则保险公司不会知道。因此，保单持有人有责任交代所有事实。

即使没有披露的资料与索偿的病症没有关系，假如投保申请书上提供的资料不尽准确，保险公司也有权拒绝作出赔偿，因为没有披露的事实令保险公司无法作出公平及准确的核保决定。为免引起不必要的索偿纠纷，投诉委员会敦促所有申请人在填写投保申请书时，必须如实披露所有资料，即使不确定某些事实是否重要，最好还是加以披露。

点评：

即使投保时隐瞒的病史与重疾险索偿的疾病完全没有关系，保险公司依旧会做出拒赔的决定，这一点毫无疑问。否则有既往病史的人都去“赌”一下，买保险不就变成“投机”了吗？

不属于「未披露重要事实」的案例1

（该案例来源于《香港保险索偿投诉局2011/2012年报》「案例12」）

投诉争议点：影响核保决定的重要事实

保险类型：重疾保险

投诉内容：

投诉人在2010年4月投保重疾保险，并于投保申请书上申报曾于2008年患有子宫纤维瘤，但无须进行手术或治疗。保险公司决定签发保单，但豁免保障子宫癌及子宫原位癌。

投诉人在2010年9月确诊患上右乳房侵袭性腺管癌，并进行了右边改良式乳房切除术，她其后向保险公司申请“癌症”重疾赔偿。

保险公司在调查期间发现，投诉人在2006年11月进行定期身体检查时，证实患有右肾水肿，并偶然有显微血尿的情况，医生建议她接受电脑断层尿道造影。由于投诉人于投保时并没有披露有关资料，故保险公司便以没有披露重要事实为理由，拒绝她的重疾索偿申请。

投诉委员会的调查结果：

虽然投诉人于2006年11月进行的尿液测试及肾脏超声波检查发现她尿液含红血球及患有轻微右肾水肿，惟投诉委员会从投诉人的主诊医生得悉投诉人曾先后于2007年4月及2011年2月进行的尿液测试及肾脏超声波检查，两次测试的结果均没有显微血尿或肾水肿的情况，而投诉人于投保两天前进行的尿液测试结果也没有异常，有关报告于投保时已呈交保险公司审核。投诉人的主诊医生澄清投诉人并无严重的泌尿系统毛病，而导致显微血尿及肾水肿症状可能是源自一颗非常细小、在现时科技下未能察觉的肾石造成轻微尿路阻塞所致。由于肾水肿已不存在，有关情况多属于短暂性。并于肾水肿已不存在，有关情况多属短暂性，并于肾石排出后得以舒缓，故不应视为严重疾病。

即使投诉人没有披露偶有显微血尿及轻微肾水肿的病例资料，投诉委员会考虑到主诊医生的临床诊断概述，以及投诉人在投保之前已经没有血尿的情况后，并不同意没有披露的医疗记录会严重影响保险公司的核保决定。

投诉委员会的裁决：

投诉委员会裁定投诉人得直（胜诉），应获发重疾赔偿，金额30万港元。

投诉委员会的意见：

投诉委员会审议涉及没有披露事实的纠纷时，会集中考虑下列各点：

• 1）没有披露的资料是否属于重要事实，足以影响作风谨慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险，或者如何厘定保费和保单条款及条件；
• 2）投保人是否知道有关事实；
• 3）在正常情况下，预期投保人披露有关事实是否合理。

点评：

这个案例告诉我们两点：首先，只要投保时最近一次身体检查的结果显示状况良好，再披露过往的不正常检查结果就没有意义；其次，只要未披露的事实并不会严重影响保险公司的核保决定，就不算作“未披露重要事实”。因此，即使投保人之前的一些如感冒、发烧一类的小病没有披露，保险公司也不会以此为理由拒赔。

不属于「未披露重要事实」的案例2

（该案例来源于保险业监理处编写的2016年版《保险中介人长期保险考试研习资料手册》）

案例描述：

保单持有人在人寿保单生效三年后死于鼻咽癌，案情透露保单持有人在签署了投保申请书后的第四天早上，到保险公司的医生医务所接受身体检查；并于同日下午，因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而向私家医生求诊，被诊断患上鼻咽癌，尽管如此保单持有人没有在投保申请书上或在接受身体检查时披露上述任何病征，因此保险公司拒绝给付死亡保险利益，理据是保单持有人没有披露重要事实。 

保单持有人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不适，才向私家医生求诊，事前没有预约。由于保单持有人多个月前经常患伤风感冒，而他的病征又跟伤风感冒非常相似，加上他本身不是医学专家，所以只以为是再次患伤风感冒。此外，保单持有人在投保申请书上有披露曾患伤风感冒，服药后已经复原，此举足证他投保时已经尽其所知全面披露所有病历数据。 

投诉委员会的调查结果：

投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于声称没有披露事实的问题，清楚问及保单持有人患上或接受治疗的“病症”。虽然保单持有人披露自己有某些征状，但是并无证据显示保单持有人没有在投保申请书上披露已知或已被诊断的病症，投诉委员会因此相信保单持有人已经如实填写投保申请书。 

再者，投诉委员会发现投保申请书上没有警告字句，规定保单持有人必须向保险公司披露健康状况在签署投保申请书后但在保险合约生效前出现的变化，而在这宗个案中，保单持有人的健康状况在签署了投保申请书后不久便恶化。

更重要的是，为期两年的可争议期适用于人寿保单，除非证实被保人欺诈，否则两年后保险公司便不能撤销保险合约。保单持有人在保单生效两年多后才去世，由于没有证据证明涉及欺诈，因此投诉委员会裁定应该引用「不可异议条款」。 

投诉委员会的裁决：

基于上述理由，投诉委员会裁定索偿人得直（胜诉），获给付死亡保险利益。

投诉委员会评论：

索偿人胜诉基于两个主要原因，而任何一个的效力都是足够的。第一，投诉委员会断定保单持有人没有违反最高诚信原则。法律规定投保人只须披露其实际上知道的或应当知道的重要事实。投诉委员会明显认为保单持有人在签署投保申请书或接受身体检查时已存在的病征不会构成他实际上知道的或应当知道的重要事实。再者，除非通过私人协议加以修改，否则，保险合约一订立时，披露责任就终止。投诉委员会明显认为案中的保险合约在签署投保申请书时——而非在保单签发时——订立，因此，在该关键时刻过了不久后的诊断，就算属于重要事实，也不必向保险公司披露。第二，就算确定了保单持有人已经违反了最高诚信原则，也应容许他享用不可异议条款，除非能证明他有欺诈行为。 

点评：

该案例的焦点在于，投保人在投保时是否有明显的“欺诈”嫌疑，即投保人已知自己身体患有疾病但故意却不向保险公司进行披露，以至于保险公司做出错误的核保决定。根据投诉委员会的判定，患者已知自己患伤风感冒并不能作为患者知晓自己患鼻咽癌或其他重要疾病的依据，因此不属于“没有如实披露重要事实”的行为。

香港保险是否真的“理赔难”？

看了上面几个保险索偿局的案例，大家会发现，一个保险拒赔的案例往往涉及比较复杂的经过。而文章的作者对于这个拒赔案例的描述是极其简单且模糊的：投保人1990-1993年打点滴的原因是什么？是因为感冒发烧打点滴？还是因为患了比较严重的疾病，以至于打了三年的点滴？这个过程是否给投保人留下了不可逆的身体状况改变？会不会直接影响保险公司的核保决定？

以上的几个问题，作者都没有解释，只是避重就轻地描述了一下这个案子，给读者留下了“香港保险公司在理赔时耍流氓”的印象。

保险公司是经营风险的公司，收投保人的保费，在风险发生时理赔，是公司的运作模式，也是天经地义的事情。拒赔和惜赔，无法为保险公司节省太多成本，反倒会引来不必要的纠纷，如果没有十足把握可以证明投保人有欺诈行为，不仅要赔钱，最终还有可能影响公司声誉。

大家所看到的香港保险“理赔难”，一方面是因为很多内地客户与销售人员并不了解香港保险的市场环境，依旧用内地保险的思维进行投保，没有做好如实告知，增加了投保人被拒赔的风险；另一方面是因为香港的司法环境相对而言更加公平，并没有保护弱势群体的倾向，因此只要是投保人在投保时有“欺诈、隐瞒”的倾向，是无法通过投诉来占得保险公司便宜的。

从好的方面来看，也正是香港这种公平的投保环境，才能够使得香港保险的发生率更低，从而在价格上更具优势。

无论如何，最后再强调一次：买保险（无论是香港保险还是内地保险）的时候，为了不给未来的理赔留下风险，请一定、一定做好如实告知。