香港保险索偿投诉局:典型保险投诉案例分享

在赴港投保日益火热的今天,很多人都有考虑要去买香港保险,但是心中却不无担忧:如果人生发生了意外,有香港保单去找香港保险公司理赔,天高地远的,香港保险公司有不严格执行理赔或者找借口拒赔该如何?

于是,香港保险索赔局就应运而生!

香港保险索赔投诉局

1990年成立,专门处理由个人保单引起的索偿投诉,经费出自各会员保险公司,为投诉人提供免费服务。2013年5月1日,香港保险索偿局开始正式接受内地客户的投诉案件。
2015年12月17日,索偿局规定:自2016年1月1日起提高可裁决的赔偿限额,由原来80万港元上调至100万港元。

成立宗旨

  • 1、接受个人保单的索偿投诉,并透过作出赔偿或其他可行方法,达至解决、平息纠纷或撤回投诉的目的。
  • 2、咨询认为合适人士的意见,包括:法律顾问、各界专业人士、裁判官及仲裁人等。
  • 3、订定并执行规则、致力巩固投诉局公正、处事恰当及提供专业服务的形象。

 

案例一:没有披露事实

某妇人,投保医疗保险三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生病理报告指出“样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤”。保险公司认为曾有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直,并可获得赔偿。

对于门外汉来说,没有披露的事实可能与被保人的疾病毫无关系,因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据;但是,投保人必须注意:如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定,即使这些资料和被保人当时所患的病症无关,保险公司也有权拒绝赔偿,因为没有披露的资料会影响保险公司在核保时作出公道和准确的承保评估;在这个大前提下,保险公司有权撤销合约。

有见及此,投保人在填写投保申请书时,必须全面准确地披露所有重要事实。

案例二:保险合约的诠释

某妇人,在中学任职清洁女工。清洁班房窗户时扭伤背部,事后被送往医院,证实患上椎间盘脱出兼坐骨神经痛。由于是次不幸事故,令她无法继续执行职务,被迫辞去工作。投保人保险合约内的完全及永久伤残指投保人的伤残令其无法从事任何工作、职业或专业以赚取报酬、薪金或利润,而伤残情况应维持不少于六个月。

由于她无法从事任何可赚取薪酬的职业,保险公司已向其作出逾三年的完全及永久伤残赔偿。经过三年物理治疗后,主诊医生证实投保人无需再依靠任何辅助工具步行及走动,并可从事无需弯腰、只需坐着进行的工作。保险公司认为她当时的情况不再符合合约订明的完全及永久伤残定义,因而终止付款。

参考过投保人主诊医生的专业意见后,投诉委员会认为投保人并非完全不能从事任何工作,故此赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

案例三:不保事项

某被保人,住院保单生效后第十天因腹痛、粪便有血入院,组织病理报告证实她的结肠长了一个约5厘米的肿瘤。保险公司发现被保人于投保前15个月曾因为肛门出血和硬粪便求诊。此外,保险公司根据肿瘤的大小,认为该肿瘤不可能于短短十天之内形成,因此以投保前存在的疾病为理由,拒绝发放住院赔偿。

被保人辩称于15个月前因肛门出血就医是因为痔疮所致,现已完全康复。由于她于保单生效后十天才被诊断患上结肠癌,因此认为保险公司拒绝是次住院索偿,并不合理。虽然有关资料没有显示被保人所患的结肠癌的确实发病日期,但是投诉委员会考虑到结肠肿瘤的大小,认为该肿瘤或许需要酝酿一段时间方可长成至内窥镜可侦察的大小。

鉴于被保人于保单生效后十天被证实患上结肠癌,投诉委员会认为以肿瘤的大小看来,该肿瘤不能于保单生效后的十天之内形成。

由于保单豁免保障在保险合约生效之前已经出现、存在或呈现病状或病征的伤患或疾病,故此投诉委员会同意保险公司拒绝发放住院赔偿。

案例四:违反保证条款或保单条件

某被保人,2001年1月初滑倒受伤,随即放病假至2001年4月初,并于2001年4月底申请索偿。保险公司拒绝赔偿,原因是她违反保险合约要求被保人必须在意外发生后30天内通知保险公司的规定。被保人声称她以为30天的限期是由受伤复原日起计,并指出上一次向同一间保险公司索偿时,也是在通知期限过后数天才提出的,保险公司照样受理。

投诉委员会同意被保人没有在意外发生后30天内通知保险公司,的确违反了保单条款的规定,又被保人引用上一次索偿成功作为先例,也殊不合理。投诉委员会认为被保人延误索偿通知不利于保险公司进行调查,故此赞同保险公司用被保人违反保险合约条件为理由,拒绝赔偿。

由上述节选部分案例可知,香港保险索赔局主要覆盖受理的常见纠纷如下:

住院╱医疗保险,主要涉及没有披露事实、保险合约的诠释、不保事项、违反保证条款或保单条件、赔偿金额等方面

案例启示:

上述活生生的官方案例,有的获得索赔,也有部分被拒赔,我们得知:

1. 在签定保单时,需如实告知个人情况与保险公司,不恶意隐瞒,不欺诈;

2. 对于合同的理解需要清晰明了;

3. 只要是在如实告知情况下,投保人的权益就会得到公正的保障。

遵循以上原则,香港索赔局将成为您赴港投保的安心守护者!

香港保险资讯网累计为500万访客提供香港保险最新资讯,专业香港保险从者为您提供一站式香港保险投保和售后服务。
是的,内地人可以购买香港的保险,但需要亲自赴港签署保单,这是香港金融管理局的规定。此外,内地投保人购买的主要险种包括储蓄型保险、重疾险、寿险和医疗保险。内地人购买香港保险的主要优势在于产品种类多样、保费相对较低且具有全球医疗保障。
香港保险产品的保单受香港法律保护,不适用于内地的法律制度。如果发生纠纷,通常需要依据香港的保险条例处理​。
香港储蓄型保险因收益率较高和税务优惠政策,通常被认为是较好的理财工具,尤其适合长期储蓄。但需考虑汇率和跨境操作等因素​。

(1)
上一篇 2017-12-11
下一篇 2017-12-12

更多相关内容

  • 已经购买香港保险 别急着退保

    对于投保人来说,投保是一个复杂的决策过程,所以在购买保险时候,要谨慎考虑自己的缴费能力和抗风险能力,否则一旦退保,拿回来的现金价值就很少了。如何在急用钱的情况下,为你争取最大利益。 第一招:保单质押贷款 在保险单的现金价值范围内,投保人可以…

    2016-08-08
    37.3K
  • 什么是再保险?全面解析再保险的作用及其在保险行业的意义

    再保险是保险行业中的一个关键概念,通常被称为“保险的保险”。简而言之,再保险是指保险公司将自己承保的部分风险转移给另一家保险公司,以减少潜在的巨额赔付压力。这种机制不仅保护了保险公司的财务稳定性,也有助于增强保险市场的整体安全性和韧性。那么…

    2024-11-19
    27.1K
  • 香港的医患关系怎么样

    近几年中国大陆的医患关系一直处于被高度紧张的状态中,网上搜“打医生”新闻一大堆,更有“全院医生带钢盔上班”的奇葩新闻,而与我们同属一个中国的香港医患关系却出奇的和谐,这么多年来很少看到香港“医患纠纷”事件发生。香港的医生真的那么好吗?让小编…

    2017-02-21
    28.7K
  • 内地保监会:持续关注境内非法销售、代理香港保险行为

    随着近几年香港保险走热,一些非法的“香港保险代理”也开始在网络活跃。保监会6月16日表示,自2016年底以来,已有1家公司被注销,35个网站或微信公众号被关闭,27个网站或微信公众号采取整改措施。保监会称,将持续关注境内非法销售、非法代理香…

    2017-06-16
    30.5K
  • 2016年香港保险品种推荐

    香港保险近年来,越来越受投资者关注。中央电视台为此进行了专题报道,随着2010年开始,中国大陆居民赴香港投资香港保险的人数每年呈50%递增之势,疯狂袭来。     那么香港保险对比内地保险,有哪些优势呢?为什么那么多投资者舍近求远地远赴香港…

    2016-09-07
    22.3K
  • 美国保险和香港保险怎么选?

    有人询问香港保险和美国保险怎么选,今天我们就这个问题给大家讲解一下! 香港保险和美国保险 香港保险和美国保险之所以保障成本低,在于美国和香港保险公司之间竞争激烈,加上通过成熟保险市场的洗礼,保险公司几乎都是通过经纪公司销售产品,加上香港和北…

    2019-06-30
    24.7K
  • 比香港保险更好的美元投资计划是什么?

    在美元超低利率环境下,愈来愈多中国内地家庭选择投保香港保险公司5~6%收益率之美元储蓄保单。由于美元储蓄保单为中长期投资计划,我们亦不能建议客户将所有美元资金都分配于流动性欠佳的保险产品中,因此,对于已经投保了足额香港保险产品的中国内地富裕…

    2016-05-04
    23.2K
  • 买香港保险进行健康申报的问题

    在香港购买重大疾病保险和人寿险都需要做健康状况申报,包括过往的疾病史、直系亲属是否患有遗传病等。如果投保人有健康问题,有可能需要做相应的体检,根据体检的结果,保险公司会决定是否接受投保申请,或者要求加保费或对某些事项不承保,甚至完全拒保等。…

    2018-03-18
    33.7K
  • 解析市场上目前几种重疾险的类型和特点

    近期有客户咨询我们,香港有没有一年定期或者五年定期的重疾险,其实香港保险市场上,这些产品都是有的,只是都不是保终身的,属于消费类的重疾险,实用性并不强,今天我们从重疾险的给付条件、赔偿责任、保障期和缴费期四个方面出发,为大家详细、透彻地介绍…

    2018-05-22
    38.7K
  • 美元加息去香港买保险 这样靠谱吗?

    美元加息 北京时间3月22日凌晨2点,美联储宣布加息25个基点,联邦基金目标利率区间上调至1.50%-1.75%,这是美国年内首次加息,同时也是鲍威尔任美联储主席以来的首次加息。 美联储还预计,2018年还将加息两次,预计会在2019-20…

    2018-03-22
    31.2K

发表回复

您的邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注