香港英国保诚核保-糖尿病问卷
1、诊断患上糖尿病之日期。
2、主诊医生或诊所的名称及地址。（首次求诊日期、最后求诊日期、复诊频率）
3、你是否严格控制你的饮食？
4、你现时是否需要口服药物？
5、你是否正在接受注射胰岛素？若是，请列出每日所需分量。
6、在过去两年内，你所需口服或胰岛素分量曾否做出增减？如有，请详述。
7、A)、你是否定期在家中验小便？若是，小便中含糖的次数若干？（从不、绝少、偶然、经常）
8、由你接受治疗开始，你曾否因糖尿病而昏迷？若有，请详述及详列日期。
9、你曾有心脏、肾脏、眼睛、循环系统或神经系统的疾病？如有，请详述情况及日期。
10、请附上以上任何有关之化验报告（如血糖测试，小便测试）以作参考。
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1、首次胸痛发生于何时？ 2、类似情况有否再发生？如有，什么时候？发生的频率和最近一次发生的日期？ 3、痛楚的位置（如胸部的中央、左或右方、或其他位置）？ 4、痛楚的感觉及严重性？（如非常痛楚、被重物压住之感觉、刺痛或不能形容之不适等。） …
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