香港英国保诚核保-糖尿病问卷

1、诊断患上糖尿病之日期。

2、主诊医生或诊所的名称及地址。（首次求诊日期、最后求诊日期、复诊频率）

3、你是否严格控制你的饮食？

4、你现时是否需要口服药物？

5、你是否正在接受注射胰岛素？若是，请列出每日所需分量。

6、在过去两年内，你所需口服或胰岛素分量曾否做出增减？如有，请详述。

7、A)、你是否定期在家中验小便？若是，小便中含糖的次数若干？（从不、绝少、偶然、经常）

B)、你曾否发现或被告知小便中含有蛋白质？如有，请详述。

8、由你接受治疗开始，你曾否因糖尿病而昏迷？若有，请详述及详列日期。

9、你曾有心脏、肾脏、眼睛、循环系统或神经系统的疾病？如有，请详述情况及日期。

10、请附上以上任何有关之化验报告（如血糖测试，小便测试）以作参考。

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