香港英国保诚保险核保问卷-一般健康类

香港英国保诚保险核保问卷-一般健康类

以下所提供之资料是有关___________________________ (疾病或病征)。

1、首次出现病征的日期

2、请详述病征

3、病发次数 每天/每星期/其他

每次病发持续多久

最后一次病发日期

4、阁下有否求诊?

如”有”,请详述医生或医院的名称、地址、求诊之频率及最后求诊日期

5、诊断结果

6、阁下有否接受检查?

如”有”,请详述检查日期、种类及结果 (请提供报告以供参考)

有关检查报告是否连同本问卷一并递交?

7、阁下有否接受治疗?如”有”, 请详述治疗种类, 包括药名及份量 (如适用)

8、阁下现在是否仍然接受治疗?最后一次治疗在何时?

9、痊愈程度完全康复其他(请注明)

10、阁下有否计划或被建议接受检查或治疗?

如”有”,请详述日期、检查或治疗种类

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