香港英国保诚保险核保问卷-一般健康类
以下所提供之资料是有关___________________________ （疾病或病征）。
1、首次出现病征的日期
2、请详述病征
3、病发次数 每天/每星期/其他
每次病发持续多久
最后一次病发日期
4、阁下有否求诊？
如”有”，请详述医生或医院的名称、地址、求诊之频率及最后求诊日期
5、诊断结果
6、阁下有否接受检查？
如”有”，请详述检查日期、种类及结果 （请提供报告以供参考）
有关检查报告是否连同本问卷一并递交？
7、阁下有否接受治疗?如”有”, 请详述治疗种类, 包括药名及份量 (如适用)
8、阁下现在是否仍然接受治疗？最后一次治疗在何时？
9、痊愈程度完全康复其他（请注明）
10、阁下有否计划或被建议接受检查或治疗？
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