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友邦香港就香港医学会有关住院「医疗所需」的医疗保险赔偿立场,作出说明

友邦香港一向尊重医生专业、合理、充分及符合「医疗需要」的决定。本公司必须严正澄清,我们绝对同意及支持医生以最专业意见为病人作最适切的治疗,不论是过去、现在及将来,我们均秉持此原则为理赔依据。我们绝对相信医生们的专业判断,今次致函予医生之目的,是有鑑于近年出现欠缺合理、充分及符合专业「医疗需要」的入院个案,及不合理过高的医疗收费情况日趋严重,故希望藉此函与医生们加强沟通,彼此了解及达成共识,从而令理赔金额保持于合理水平,同时亦减低相关医疗保费需每年大幅加价的压力。

此外,友邦香港从来没有要求如医学会所指,要求医生以「最低护理水平场所」、「最便宜的场所」为病人进行医疗程序,更绝无要求医生们只在极危急或严重病例的情况下方可安排病人入院。同时,我们是极之支持医学会所表示的一些案例,如睡眠窒息症、正服薄血药等,绝对是应安排在医院进行相关诊治,而我们一向就此等有合理医疗需要的索赔,根据保单条款作出赔偿。

我们重申,AIA 尊重医学界的专业判断, 假若主诊医主认为住院为必需并能提供详细及合理解释,AIA 定必根据保单条款作出赔偿。如主诊医生未能提供详细解释留院理由,我们仍会根据一般医院及非医院的日间手术中心收费作出合理及惯常赔偿。

保险公司会每年根据所有医疗保单的理赔经验调整医疗保险保费。如果我们能控制医疗费用的上升便可以减慢保费的增长,从而令客户有所得益,节省保费开支。作为负责任的保险公司,我们有需要为客户提供合理保障及符合合理水平保费的产品。所以我们要对索偿个案作出合理监管,并与医生们作适时沟通,亦期望双方配合,为整体病人取得长远及可持续的最大利益。

根据过去一年内部统计数字,在个人保险肠胃镜索偿中,90%皆为住院索偿。相反, 其他发达国家, 大部份肠胃镜于医院及非医院的日间手术中心进行。而毎个住院索偿个案中,平均索偿额约为三万港元, 为一般医院及非医院的日间手术中心收费的三倍。再者,住私家房的收费约为一般个案之两倍。此类肠胃镜若于私家病房进行,则平均私家房住院个案索偿可达超过六万元,为日间手术中心的平均费用的六倍。

过往大部份索偿表格上,我们发现医生并未能合理解释医疗所需(medically necessary) 住院的理由,我们曾收到医生提供住院理由包括「无原因,个人喜好」及「舒适」等,并未能进一步合理解释住院之需要。在这情况下,我们需要再联络医生作出跟进,因而加长了理赔程序。我们希望通过改善与医生的沟通,从而提高理赔效率及服务质素。

在过去的索偿个案中,我们亦有很多高索偿额但未有提供特别原因的个案。

例一:普通胆囊切除手术费为港元400,000(并不包括其他相关住院费用),其他个案一般收费为五至八万港元。

例二:一次住院的肠镜加胃镜的总索偿额为港元177,900,而一般医院及非医院的日间手术中心收费约为一万港元。

例三:普通肠胃炎, 两天巡房费为港元30,000。

至于住院的医疗所需,我们提供的并非全部情况。只为一般参考,我们亦收到不少医生的正面及有建设性的回应,欢迎医学界继续提供意见。

最后,我们重申,友邦香港百分百尊重医生专业及合理,并符合「医疗需要」的判断。我们去函医生之目的,是希望能够与医生们一起努力,相互沟通,达成共识,为病人提供最专业适切的治疗及保障,并能有效控制医疗通胀,令理赔金额保持于合理水平。我们诚意祈望得到医学界的支持,鼓励有效地运用医疗资源及服务,AIA 将尽力以一个合理的保费令所有客户享有最佳的保障。

转载自友邦香港官网

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