香港保险中“不可争议”条款举例说明

香港保险的『不可争议条款』是什么意思？是不是有事情不申报，过了2年，保险公司就不得以此原因做为拒付的理由。是不是隐瞒病例或者是吸烟报为不吸烟，过了2年，就可以适用香港保险中『不可争议条款』了。

在此说明下什么是『不可争议条款』，避免有的客户被误导。

不可争议条款

『不可争议条款』是人寿保单中常见的条款，通常指定只要保单生效一段时期（通常为期两年），即使保险公司其后发现保单持有人及／或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实，如果并无欺诈成份，则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

不可争议条款并不适用于任何附加契约，因此所有附加契约均不受这两年「并非欺诈」期的限制，如果没有披露的数据对签发保险合约至关重要，则无论保险合约缮发多久，保险公司都可以提出争议。

由此可见『披露重要事实』是『不可争议条款』和『无欺诈成分』里的重要组成内容。那么什么是『披露重要事实』呢？

保险合约建基于信任，保险公司相信保单持有人会对投保事项提供准确和真实的数据，此乃『最高诚信』原则。投保事项的性质、与之相关的各种状况，均是被保人认知范围内的事实，除非被保人主动相告，否则保险公司不会知道有关事实，因此保单持有人应常常留意要交代所有事实。如果投保人在投保当时没有披露已知或应该知道的重要事实，会被指没有披露事实。大家必须明白，投保人在投保申请书上提供的数据，对保险公司的核保评估影响重大；保险公司会根据投保申请书上的资料，判断是否有高风险的特征，从而决定应否承保有关风险、厘定保费水平和保单条款。多年来大部分没有披露事实的纠纷都和被保人的病历有关。

投诉委员会审理涉及没有披露事实的纠纷时，会考虑下列各点：

没有披露的数据是否重要事实，足以影响作风审慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险，或者如何厘定保费和保单条款及条件；投保人是否知道有关事实；在正常情况下，预期投保人披露有关事实是否合理。病历资料对核保是否重要，应该由保险公司而非投保人决定；保险代理没有接受过专业的核保训练，因此投保人不应单靠保险代理的建议，决定某些资料是否重要。

投保人必须紧记：没有披露事实会导致保单遭撤销或索偿被拒，为免引起不必要的索偿纠纷，投保人在填写投保申请书时，必须如实披露所有数据，即使不敢肯定某些事实是否重要，最好还是加以披露。

【案例一】（资料来源：香港保险投诉索偿局网站）

投保人在广东省开设贸易公司，保单生效后三个月，他接连发热超过两个月，其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现，死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支，但是死者在投保申请书上就以下问题：「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期？」填报的答案是「没有」，保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。

投诉委员会认为一般来说，保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题，并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症，却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿，投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时，要求过为严格，并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

【案例二】

一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤，主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况，投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示，投保人在以前已察觉到有关病症，并从医生报告中得悉，该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直，并可获得赔偿。

【案例三】

一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿，保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月，曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实，保险公司拒绝赔偿并撤销保单。

投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约，但是在取得投保人眼疾的额外资料后，投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗，其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年，投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。

【案例四】

被保人于人寿保单生效后三年死于鼻咽癌，案情透露被保人于签署投保申请书后第四天早上，曾到保险公司的医生医务所验身；并于同日下午，因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而向私家医生求诊，诊断显示被保人患上鼻咽癌，但是被保人没有在投保申请书上或在验身期间披露上述任何病征，故此保险公司拒绝发放死亡赔偿，理据是被保人没有披露重要事实。

被保人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不适，才向私家医生求诊，事前没有预约。由于被保人多个月前经常患上伤风感冒，而他的病征又跟伤风感冒非常相似，加上被保人本身不是医学专家，所以他以为只是再次患上伤风感冒。此外，被保人在投保申请书上也有披露之前曾患伤风感冒，服药后已经复原，此举足证他投保时已经尽其所知全面披露所有病历数据。

投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于没有披露事实的问题，清楚问及投保人患上或接受治疗的「病症」。虽然被保人申报自己有某些征状，但是并无证据显示被保人没有在投保申请书上申报已知或曾被诊断患上的病症，投诉委员会因此相信被保人已经如实填报投保申请书。

再者，投诉委员会发现投保申请书上没有警告字句，规定被保人必须向保险公司申报在签署投保申请书后、保险合约生效前健康状况出现的变化，而在这个个案中，被保人的健康状况很快便恶化。

更重要的是，为期两年的可争议期适用于人寿保单，除非证实被保人欺诈，否则两年后保险公司便不能撤销保险合约。被保人于保单生效后两年多才辞世，由于没有证据证明涉及欺诈，故此投诉委员会裁定应该引用不可争议条款。

基于上述理由，投诉委员会裁定索偿人得直，获发死亡赔偿。