最详细解读香港保险中「不可争议条款」

主要介绍什么是不可争议条款,以及通过不可争议条款判断的案例,以及相关不可争议条款带来的问题解答等。

每次提到「不可争议条款」(又叫「不可抗辩条款」),很多人脑海里浮现的是:不管被保人是否隐瞒了病情,保单生效两年后,保险公司不得以任何理由拒绝赔偿。这个观点是错误,甚至是极其危险的,很容易造成后期理赔纠纷。即使是很多从业人员,也会犯这方面的错误。这主要是因为部分保险公司在培训过程中避重就轻,甚至不细讲此条款,保险顾问也无从得知。所以,将这个乱象归因从业人员是有些片面的。下面,我给大家详细讲一讲「不可争议条款」是怎么一回事。

不可争议条款

什么是「不可争议条款」?

『不可争议条款』是人寿保单中常见的条款,通常指定只要保单生效一段时期(通常为期两年),即使保险公司其后发现保单持有人及/或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实,如果并无欺诈成份,则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

如果投保时如果对已知既往病史进行隐瞒的话,就算保单成立超过两年,保险公司仍可以以此为由拒付赔偿金的。所以,为了保障自身的利益,客户在投保时一定要履行如实告知义务。

一、「不可争议条款」的由来

早在19世纪,保险业刚刚兴起的时候,保险公司往往依靠强势地位以没有如实相告的借口刁难投保人的理赔申请,导致人们对于保险信任度越来越低,保险业岌岌可危。为了改变这种情况,监管机构引入了「不可争议条款」保护投保人的权利。慢慢的「不可争议条款」成为各国保险法里不可或缺的一部分。可以看出,它成立的初衷是为了维护公平、保护投保人的合法权益,而不是沦为投保人骗保、欺诈、不诚信的保护伞。

二、「不可争议条款」相关规定

内地和香港对于「不可争议条款」均有明确的规定。

1、内地法律对于「不可争议条款」规定

内地保险法中第16条,对不可争议条款有详细的规定:

“第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

「保险法」第十六条对投保人要履行如实告知义务做了明确的规定,并且肯定了保险公司有权利对故意隐瞒重要信息的客户解除合同。然而这个条款被很多人肢解后,忽略了上下文,将「自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任」视为「不可争议条款」的全部内容,这是错误的。

2、香港保险索偿投诉局关于「不可争议条款」的解读

香港保险索偿投诉局肩负着受理投保人投诉索偿的重担,可以说是香港保险投保人的守护神。他们对「不可争议条款」也作出了详实的解读:

“「不可争议条款」是人寿保单中常见的条款,通常指定只要保单生效一段时期(通常为期两年),即使保险公司其后发现保单持有人及/或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实,如果并无欺诈成分,则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

「不可争议条款」并不适用于任何附加契约,因此所有附加契约均不受这两年「并非欺诈」期的限制,如果没有披露的资料对签发保险合约至关重要,则无论保险合约缮发多久,保险公司都可以提出争议。“

这里同样注明了:不能有欺诈成分。

三、「不可争议条款」案例

看完了法律规定,我们通过几个官方的真实案例来感受一下:

【案例一】(资料来源:香港保险投诉索偿局网站)

投保人在广东省开设贸易公司,保单生效后三个月,他接连发热超过两个月,其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现,死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支,但是死者在投保申请书上就以下问题:「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期?」填报的答案是「没有」,保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。

投诉委员会认为一般来说,保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题,并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症,却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿,投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时,要求过为严格,并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

【案例二】

一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直,并可获得赔偿。

【案例三】

一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿,保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月,曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实,保险公司拒绝赔偿并撤销保单。

投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约,但是在取得投保人眼疾的额外资料后,投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗,其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年,投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。

【案例四】

被保人于人寿保单生效后三年死于鼻咽癌,案情透露被保人于签署投保申请书后第四天早上,曾到保险公司的医生医务所验身;并于同日下午,因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而向私家医生求诊,诊断显示被保人患上鼻咽癌,但是被保人没有在投保申请书上或在验身期间披露上述任何病征,故此保险公司拒绝发放死亡赔偿,理据是被保人没有披露重要事实。

被保人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不适,才向私家医生求诊,事前没有预约。由于被保人多个月前经常患上伤风感冒,而他的病征又跟伤风感冒非常相似,加上被保人本身不是医学专家,所以他以为只是再次患上伤风感冒。此外,被保人在投保申请书上也有披露之前曾患伤风感冒,服药后已经复原,此举足证他投保时已经尽其所知全面披露所有病历数据。

投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于没有披露事实的问题,清楚问及投保人患上或接受治疗的「病症」。虽然被保人申报自己有某些征状,但是并无证据显示被保人没有在投保申请书上申报已知或曾被诊断患上的病症,投诉委员会因此相信被保人已经如实填报投保申请书。

再者,投诉委员会发现投保申请书上没有警告字句,规定被保人必须向保险公司申报在签署投保申请书后、保险合约生效前健康状况出现的变化,而在这个个案中,被保人的健康状况很快便恶化。

更重要的是,为期两年的可争议期适用于人寿保单,除非证实被保人欺诈,否则两年后保险公司便不能撤销保险合约。被保人于保单生效后两年多才辞世,由于没有证据证明涉及欺诈,故此投诉委员会裁定应该引用不可争议条款。

基于上述理由,投诉委员会裁定索偿人得直,获发死亡赔偿。

【案例五】

被保人在住院保险投保申请书上报称自己是香港一家投资公司的东主,并申报没有或不打算在香港以外地区每年居留平均超过六个月,保险公司批出其申请并发出标准保单。

八个月之后,被保人在哈尔滨入院治疗脑栓塞、呼吸道感染和高脂血症。在调查索偿期间,保险公司得悉被保人过去三年来逗留在香港的时间少于两个月,由于被保人在投保申请书上,就实际留港的时间有所误导,保险公司因被保人没有披露重要事实,拒绝发放住院赔偿。

由于香港与内地的医疗制度、住院准则等方面存在差异,因此投诉委员会认为被保人没有披露逗留在香港的平均时间,对保险公司的核保决定十分重要,并相信如果被保人投保时如实披露平均留港的时间,保险公司不会以相同的核保决定发出保单。据此,投诉委员会赞同保险公司拒绝住院赔偿的决定。

「不可争议条款」相关问题解答

投保时不如实告知健康状况 两年之后可以赔付么?

香港法例《保险业条例》中的相关条款如下:

保险人不能以任何理由,宣布生效两年以上的寿险保单“作废”。

不过,在香港地区,任何以“欺诈”方式投保的行为,违反香港法律。而香港法律的地位高于单一的条例。因此,如果保险公司可以举证投保人存在欺诈投保的行为,任何时候都可以宣布保单无效。

所以:

“带病投保”会给保单的有效性理赔带来极大的不确定性,是损保险公司又不利己的行为,可能有明显的欺诈成分,请谨慎为之。

大家都知道,现在社会节奏快,且生活压力大,不少人都处于“亚健康状态”,身体不可能100%健康。在这种情况之下买保险,就有了“健康申报”的问题。

但是请记住:宁愿拒保,不要拒赔。

不会有任何条款会保证你在带病投保的情况之下会得到理赔。任何人,包括保险业务员的口头承诺都是无效的,只有经过保险公司书面确认的结果才有法律效应。

香港地区,一般判断标准如下:

  • 身故赔偿:不可抗辩条款完全适用
  • 重疾及医疗赔偿:不可抗辩条款完全不适用;保险公司任何时候都有权调查和举证投保人存在的欺诈行为而宣布保单无效。

所以,为了避免上述麻烦,在投保时履行诚信原则,如实告知,不是更好?但是香港保险投保,并不是所有的都需要告知,就像有些人说的,连普通感冒都要告知,这是不对的。

有“不可争议条款”是否就可以隐瞒病情呢?

很多香港保险代理人会刻意夸大“2年不可争议期”这个条款,有代理人会故意跟客户说:某个疾病你不需要申报,反正两年后没事的话,就可以引述不可争议这个条款而得到豁免。这是对这个条款的误解。这也是导致很多赔偿时候纠纷的最大原因。现在国内虽然也同样有这个条款,但是因为误导销售的缘故导致无法索赔也很常见。因此,大家要特别留意。

首先,已经确诊的疾病都需要申报,所谓确诊就是在正规的医院有确实的医疗记录能够显示的确诊。虽然有些疾病并不会影响到保单的核保,但是只要留下记录了,就应该申报一下,然后提供相应的报告证明。这样就万无一失。

那么,保单中的“不可争议条款”到底是怎么回事?香港的保险索偿投诉局有专门解释:

「不可争议条款」是人寿保单中常见的条款,通常指定只要保单生效一段时期(通常为期两年),即使保险公司其后发现保单持有人及/或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实,如果并无欺诈成份,则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

不可争议条款并不适用于任何附加契约,因此所有附加契约均不受这两年「并非欺诈」期的限制,如果没有披露的资料对签发保险合约至关重要,则无论保险合约缮发多久,保险公司都可以提出争议。

这个条款在任何一家保险公司的保单书里面都会有。有几个要点要注意:

  1. 不包含附加契约——主要就是住院附加险和意外附加险。住院赔偿是赔偿纠纷的主要战场,而不可争议这点主要牵涉的就是有严重的隐瞒病情的情况存在。而保险公司对于任何附加契约的隐瞒是有理由不作出任何赔偿的。
  2. 保单生效期必须是2年以上,之后才发生的纠纷。
  3. 无欺诈成分。这点其实就真的看保险公司有没有办法证实确实存在欺诈可能。

一般提供欺诈的证明,无非就是确凿的医疗记录等。若是无法找到能够证明受保人的欺诈行为,“不可争议条款”就会帮到受保人。其实这个条款在这方面非常有帮助。因为的确有很多疾病是投保人在申请时候不知情的——哪怕是一些很严重的疾病,直到后期晚期才会被发现。若是没有这个条款,投保人将很难解释自己是否在投保时是完全健康的——因为确实没有必要为了投保而去做一个全面的体检。

但反过来说,若是确实有明确的医疗记录甚至还在治疗中,却选择不申报,那么即使在保单生效2年之后,保险公司依然可能找到医疗记录作为证据而认为投保人是“欺诈行为”,而这时“不可争议条款”则不会站在投保人这边了。

总而言之,香港保险从条款上确实做到了人性化处理,并且以白纸黑字的形式来保障了诚信的投保人。而大家也千万不要因为误解这个条款,而隐瞒某些重要的疾病信息,最终导致赔偿困难。

什么是足以影响保险公司做决策的重要信息呢?

以健康问题为例:

1.这个健康问题投保人自己是知道的。没查出来及没确诊的不算,或者被保人有可能不知晓的不算。

2.这个健康因素很重要,足以让保险公司作出例如加费、除外、拒保等等的决定。平时的感冒,发烧,阑尾手术,这种短暂的、一次性的病情,相对较轻,就不会影响保险公司决策;肝炎、三高、肌瘤、尿血、甚至癌症、心脏病等此类健康问题,长期来看对人的死亡率和大病概率都有很大关联,保险公司知道后会慎重考虑,所以这种情况就需要如实申报。

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