香港英国保诚保险核保问卷-一般健康类

香港英国保诚保险核保问卷-一般健康类

以下所提供之资料是有关___________________________ （疾病或病征）。

1、首次出现病征的日期

2、请详述病征

3、病发次数 每天/每星期/其他

每次病发持续多久

最后一次病发日期

4、阁下有否求诊？

如”有”，请详述医生或医院的名称、地址、求诊之频率及最后求诊日期

5、诊断结果

6、阁下有否接受检查？

如”有”，请详述检查日期、种类及结果 （请提供报告以供参考）

有关检查报告是否连同本问卷一并递交？

7、阁下有否接受治疗?如”有”, 请详述治疗种类, 包括药名及份量 (如适用)

8、阁下现在是否仍然接受治疗？最后一次治疗在何时？

9、痊愈程度完全康复其他（请注明）

10、阁下有否计划或被建议接受检查或治疗？

如”有”，请详述日期、检查或治疗种类