香港保险索偿投诉局:典型保险投诉案例分享

在赴港投保日益火热的今天,很多人都有考虑要去买香港保险,但是心中却不无担忧:如果人生发生了意外,有香港保单去找香港保险公司理赔,天高地远的,香港保险公司有不严格执行理赔或者找借口拒赔该如何?

于是,香港保险索赔局就应运而生!

香港保险索赔投诉局

1990年成立,专门处理由个人保单引起的索偿投诉,经费出自各会员保险公司,为投诉人提供免费服务。2013年5月1日,香港保险索偿局开始正式接受内地客户的投诉案件。
2015年12月17日,索偿局规定:自2016年1月1日起提高可裁决的赔偿限额,由原来80万港元上调至100万港元。

成立宗旨

  • 1、接受个人保单的索偿投诉,并透过作出赔偿或其他可行方法,达至解决、平息纠纷或撤回投诉的目的。
  • 2、咨询认为合适人士的意见,包括:法律顾问、各界专业人士、裁判官及仲裁人等。
  • 3、订定并执行规则、致力巩固投诉局公正、处事恰当及提供专业服务的形象。

 

案例一:没有披露事实

某妇人,投保医疗保险三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生病理报告指出“样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤”。保险公司认为曾有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直,并可获得赔偿。

对于门外汉来说,没有披露的事实可能与被保人的疾病毫无关系,因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据;但是,投保人必须注意:如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定,即使这些资料和被保人当时所患的病症无关,保险公司也有权拒绝赔偿,因为没有披露的资料会影响保险公司在核保时作出公道和准确的承保评估;在这个大前提下,保险公司有权撤销合约。

有见及此,投保人在填写投保申请书时,必须全面准确地披露所有重要事实。

案例二:保险合约的诠释

某妇人,在中学任职清洁女工。清洁班房窗户时扭伤背部,事后被送往医院,证实患上椎间盘脱出兼坐骨神经痛。由于是次不幸事故,令她无法继续执行职务,被迫辞去工作。投保人保险合约内的完全及永久伤残指投保人的伤残令其无法从事任何工作、职业或专业以赚取报酬、薪金或利润,而伤残情况应维持不少于六个月。

由于她无法从事任何可赚取薪酬的职业,保险公司已向其作出逾三年的完全及永久伤残赔偿。经过三年物理治疗后,主诊医生证实投保人无需再依靠任何辅助工具步行及走动,并可从事无需弯腰、只需坐着进行的工作。保险公司认为她当时的情况不再符合合约订明的完全及永久伤残定义,因而终止付款。

参考过投保人主诊医生的专业意见后,投诉委员会认为投保人并非完全不能从事任何工作,故此赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

案例三:不保事项

某被保人,住院保单生效后第十天因腹痛、粪便有血入院,组织病理报告证实她的结肠长了一个约5厘米的肿瘤。保险公司发现被保人于投保前15个月曾因为肛门出血和硬粪便求诊。此外,保险公司根据肿瘤的大小,认为该肿瘤不可能于短短十天之内形成,因此以投保前存在的疾病为理由,拒绝发放住院赔偿。

被保人辩称于15个月前因肛门出血就医是因为痔疮所致,现已完全康复。由于她于保单生效后十天才被诊断患上结肠癌,因此认为保险公司拒绝是次住院索偿,并不合理。虽然有关资料没有显示被保人所患的结肠癌的确实发病日期,但是投诉委员会考虑到结肠肿瘤的大小,认为该肿瘤或许需要酝酿一段时间方可长成至内窥镜可侦察的大小。

鉴于被保人于保单生效后十天被证实患上结肠癌,投诉委员会认为以肿瘤的大小看来,该肿瘤不能于保单生效后的十天之内形成。

由于保单豁免保障在保险合约生效之前已经出现、存在或呈现病状或病征的伤患或疾病,故此投诉委员会同意保险公司拒绝发放住院赔偿。

案例四:违反保证条款或保单条件

某被保人,2001年1月初滑倒受伤,随即放病假至2001年4月初,并于2001年4月底申请索偿。保险公司拒绝赔偿,原因是她违反保险合约要求被保人必须在意外发生后30天内通知保险公司的规定。被保人声称她以为30天的限期是由受伤复原日起计,并指出上一次向同一间保险公司索偿时,也是在通知期限过后数天才提出的,保险公司照样受理。

投诉委员会同意被保人没有在意外发生后30天内通知保险公司,的确违反了保单条款的规定,又被保人引用上一次索偿成功作为先例,也殊不合理。投诉委员会认为被保人延误索偿通知不利于保险公司进行调查,故此赞同保险公司用被保人违反保险合约条件为理由,拒绝赔偿。

由上述节选部分案例可知,香港保险索赔局主要覆盖受理的常见纠纷如下:

住院╱医疗保险,主要涉及没有披露事实、保险合约的诠释、不保事项、违反保证条款或保单条件、赔偿金额等方面

案例启示:

上述活生生的官方案例,有的获得索赔,也有部分被拒赔,我们得知:

1. 在签定保单时,需如实告知个人情况与保险公司,不恶意隐瞒,不欺诈;

2. 对于合同的理解需要清晰明了;

3. 只要是在如实告知情况下,投保人的权益就会得到公正的保障。

遵循以上原则,香港索赔局将成为您赴港投保的安心守护者!

  1. 文章链接:https://www.hkinsu.com/buyhkbx/7193.html
  2. 文章标题:香港保险索偿投诉局:典型保险投诉案例分享
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