谈谈保险公司的拒赔逻辑

在重疾险、医疗险、定期寿险等保障型保险部分，全球各地产生的拒赔case，可以说是多不胜数。毕竟现代保险行业都已经发展了一两百年了，各个地区各个保险公司总体的保单基数本身又很大，每个投保人的自身情况又有较大差异。所以可以说是，世界上没有一家保险公司不存在拒赔。

在现在，拒赔也仍然是一种比较正常的现象，没有拒赔是极不正常的。正如在淘宝上购物只有一种店没有差评，那就是人为刷出来的店铺。但拒赔仍然是小概率事件，绝大多数的保单都在正常行使它们应有的功能与效力。恶意拒赔对每个人也都没好处，只要是保险公司的人智力都正常，基本上是不会出现恶意拒赔的情况。

对于投保人来讲，没及时拿到钱，可能耽误治疗，影响他及周围人对保险的看法，从而可能形成社会固有偏见（你懂的）；

对于保险公司来讲，因为一个恶意拒赔吃官司，砸自己招牌，上媒体，被相关部门调查，成本也非常之高。而且保险行业现在总体的情况是，很多保险公司利润非常之高，比如平安去年净利润1000亿；平均每个理赔的金额又并不高，比如一般都是在20-30万。所以对于保险公司而言，也没必要去无故的拒赔，不然的话，保险公司也早就没有存在的必要了。

拒赔或是由于不专业靠谱的保险顾问误导销售，或是由于投保人故意隐瞒现时健康状况，等等。其根本原因都是我们在进行投保时，没有将“健康申报”这个核心问题处理好。同时，在后面我们真正发生保险事故，进行保险理赔申请的时候，“不幸地”被保险公司抽中，列为可疑case，而被进行保单调查。最后，保险公司通过将调查获得的资料，与之前投保时的资料对比，发现了有明显差异的申报信息，从而产生了拒赔。

影响一个保单是否是可疑Case，是否会被保险公司抽中进行保单调查的最大影响因素是理赔时间。最最常见的可疑case的情况是，刚投保完，在很短的时间内就产生理赔申请。比如说我投保了一份重疾险，在过完冷静期之后，就马上申请理赔。这种情况一般就是可疑case，大概率是会被抽中调查了。如果被调查到有明显不实的申报信息，那么大概率就是会拒赔了（除非自己的保险顾问有力挽狂澜的能力，比如说他是保险公司营业部门的绝对大佬，可以对理赔部门施加影响。但是这种可能性很小，因为如果他有这个本事的话，那么肯定就会在前面把健康申报处理好，直接把拒赔扼杀在摇篮里了）

在理赔时间这块，这个临界时间点一般是2年，即投保2年以上的理赔申请，被列为可疑case和被抽中调查的概率会飞速地呈直线般降低。这其中也有2年不可抗辩条款的作用。保单生效的时间越久，被抽中调查的概率就越低。从商业角度来分析就是，从事长期保险业务的保险公司每卖出一份长期保单，它在前几年都会承受较大的亏损，其真正的利润都是在后面。而且时间越靠后，保险公司赚的也就越多。所以这就不难理解，为什么时间靠前的理赔case，被抽中调查的概率就越高，特别是在保单生效的前两年。因为对于保险公司来讲，这不是一张赚钱的保单。

不过，即使是在理赔中存在被保险公司抽中调查的概率，但被抽中调查的保单占总共保单的比例，一般也不高。主要的原因是，平均的理赔金额并不高，而现在调查公司的费用又很高，处理每个case的时间成本也相对较高。我所知道在香港，这个比例一般是10%左右，即10个保单才会抽中1个来调查，其余的就直接赔了。内地这块的情况不太清楚，不过应该也差不多。另外具体的比例，在不同险种中也会有所不一样，像很多人都会配置的重疾险，其一般的比例也并不高。

所以在考虑保障型保险（健康险，诸如重疾险、医疗险、定期寿险）的过程中，相对于做好“健康申报”而言，选择什么保险公司、什么保险产品等等，都是不重要的浮云。赔不出来的保险，最多只是买回来了一张废纸。