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谈谈保险公司的拒赔逻辑

在重疾险、医疗险、定期寿险等保障型保险部分,全球各地产生的拒赔case,可以说是多不胜数。毕竟现代保险行业都已经发展了一两百年了,各个地区各个保险公司总体的保单基数本身又很大,每个投保人的自身情况又有较大差异。所以可以说是,世界上没有一家保险公司不存在拒赔

在现在,拒赔也仍然是一种比较正常的现象,没有拒赔是极不正常的。正如在淘宝上购物只有一种店没有差评,那就是人为刷出来的店铺但拒赔仍然是小概率事件,绝大多数的保单都在正常行使它们应有的功能与效力。恶意拒赔对每个人也都没好处,只要是保险公司的人智力都正常,基本上是不会出现恶意拒赔的情况。

对于投保人来讲,没及时拿到钱,可能耽误治疗,影响他及周围人对保险的看法,从而可能形成社会固有偏见(你懂的);

对于保险公司来讲,因为一个恶意拒赔吃官司,砸自己招牌,上媒体,被相关部门调查,成本也非常之高。而且保险行业现在总体的情况是,很多保险公司利润非常之高,比如平安去年净利润1000亿;平均每个理赔的金额又并不高,比如一般都是在20-30万。所以对于保险公司而言,也没必要去无故的拒赔,不然的话,保险公司也早就没有存在的必要了。

拒赔或是由于不专业靠谱的保险顾问误导销售,或是由于投保人故意隐瞒现时健康状况,等等。其根本原因都是我们在进行投保时,没有将“健康申报”这个核心问题处理好。同时,在后面我们真正发生保险事故,进行保险理赔申请的时候,“不幸地”被保险公司抽中,列为可疑case,而被进行保单调查。最后,保险公司通过将调查获得的资料,与之前投保时的资料对比,发现了有明显差异的申报信息,从而产生了拒赔。

影响一个保单是否是可疑Case,是否会被保险公司抽中进行保单调查的最大影响因素是理赔时间。最最常见的可疑case的情况是,刚投保完,在很短的时间内就产生理赔申请。比如说我投保了一份重疾险,在过完冷静期之后,就马上申请理赔。这种情况一般就是可疑case,大概率是会被抽中调查了。如果被调查到有明显不实的申报信息,那么大概率就是会拒赔了(除非自己的保险顾问有力挽狂澜的能力,比如说他是保险公司营业部门的绝对大佬,可以对理赔部门施加影响。但是这种可能性很小,因为如果他有这个本事的话,那么肯定就会在前面把健康申报处理好,直接把拒赔扼杀在摇篮里了)

在理赔时间这块,这个临界时间点一般是2年,即投保2年以上的理赔申请,被列为可疑case和被抽中调查的概率会飞速地呈直线般降低这其中也有2年不可抗辩条款的作用。保单生效的时间越久,被抽中调查的概率就越低。从商业角度来分析就是,从事长期保险业务的保险公司每卖出一份长期保单,它在前几年都会承受较大的亏损,其真正的利润都是在后面。而且时间越靠后,保险公司赚的也就越多。所以这就不难理解,为什么时间靠前的理赔case,被抽中调查的概率就越高,特别是在保单生效的前两年。因为对于保险公司来讲,这不是一张赚钱的保单。

不过,即使是在理赔中存在被保险公司抽中调查的概率,但被抽中调查的保单占总共保单的比例,一般也不高。主要的原因是,平均的理赔金额并不高,而现在调查公司的费用又很高,处理每个case的时间成本也相对较高。我所知道在香港,这个比例一般是10%左右,即10个保单才会抽中1个来调查,其余的就直接赔了。内地这块的情况不太清楚,不过应该也差不多。另外具体的比例,在不同险种中也会有所不一样,像很多人都会配置的重疾险,其一般的比例也并不高。

所以在考虑保障型保险(健康险,诸如重疾险、医疗险、定期寿险)的过程中,相对于做好“健康申报”而言,选择什么保险公司、什么保险产品等等,都是不重要的浮云。赔不出来的保险,最多只是买回来了一张废纸。

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