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香港英国保诚核保-胸痛问卷

1、首次胸痛发生于何时?

2、类似情况有否再发生?如有,什么时候?发生的频率和最近一次发生的日期?

3、痛楚的位置(如胸部的中央、左或右方、或其他位置)?

4、痛楚的感觉及严重性?(如非常痛楚、被重物压住之感觉、刺痛或不能形容之不适等。)

5、痛楚有否延伸至其他部位?(如延伸至肩膊、手臂、牙或腹部等)

6、痛楚发生的情况(如突发、渐进、在休息时、只在用力时发生、或深呼吸时更觉严重等。)

7、A)、痛楚维持多久?

B)、如何舒缓胸痛?(如休息、服药、饮用奶类制品或服用制酸寄剂等。)

C)、你有否接受医生之诊治?如有,请列出主诊医生医院名称地址诊治日期及提供诊断卡副本以作参考。

D)、医生诊断的结果?

E)、是否有复诊的需要?如有,请详述复诊之频率及最后复诊日期。

8、是否需要接受任何治疗?如有,请详述。

9、主诊医生是否有劝喻你小心限制你的日常活动?

10、你曾否接受任何检查?(如心电图、照肺、运动心电图、或心脏扫描等)

如有,请列出检查日期,类别及检验结果。请提供检验报告以供参考。

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