香港英国保诚核保-糖尿病问卷

香港英国保诚核保-糖尿病问卷

1、诊断患上糖尿病之日期。

2、主诊医生或诊所的名称及地址。(首次求诊日期、最后求诊日期、复诊频率)

3、你是否严格控制你的饮食?

4、你现时是否需要口服药物?

5、你是否正在接受注射胰岛素?若是,请列出每日所需分量。

6、在过去两年内,你所需口服或胰岛素分量曾否做出增减?如有,请详述。

7、A)、你是否定期在家中验小便?若是,小便中含糖的次数若干?(从不、绝少、偶然、经常)

B)、你曾否发现或被告知小便中含有蛋白质?如有,请详述。

8、由你接受治疗开始,你曾否因糖尿病而昏迷?若有,请详述及详列日期。

9、你曾有心脏、肾脏、眼睛、循环系统或神经系统的疾病?如有,请详述情况及日期。

10、请附上以上任何有关之化验报告(如血糖测试,小便测试)以作参考。

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