保诚重疾险拒赔案:论如实告知、代理人操守的重要性

针对「香港保险圈」发布的一篇文章:关于英国保诚拒赔ZM同志的案例讨论!香港保险资讯网有看法!事件的倒序大致是这样的:

  • 2017年/最近,保诚作出决定:拒赔、撤销保单,不予退回保费;
  • 2017年4月,ZM先生(29岁)向保诚索赔;
  • 2017年2月,ZM先生(29岁)被确诊肾衰竭;
  • 2015年9月,ZM先生(28岁)投保保诚危疾保障计划;
  • 2015年2月,ZM夫妇遇车祸,ZM(27岁)在深圳医院验血结果显示肌酸酐及尿素偏高;
  • 2014年,复查显示ZM先生(27岁)肌酸酐较之前明显升高;
  • 2009年11月,ZM先生(22岁)因腰痛于南方医科大学南方医院住院6天,活检结果显示轻微肾小球发炎并确诊慢性肾功能不全(CKD3期)、验血结果显示肌酸酐及尿素升高、验尿结果显示有尿蛋白;

保诚发出的拒赔通知

640 9

ZM先生交予保诚的说明信件

640 1 3

文章的案例简述

文章对事件的简述的确很简,简要到轻轻提及2009年腰痛住院、2015年血检有不正常指标(未就医)。如果读者没有详细阅读保诚的拒赔信内容,很容易被误导,以为保诚的拒赔过于苛刻。

病理分析

肾小球发炎:肾脏是由一百万个肾元形成,肾元是由肾小球及肾小管所成。当肾小球发炎时,无法过滤血中废物及体内多余的水份。如肾小球肾炎无法控制,则肾脏功能会衰失,而最后导致肾脏衰竭。

肌酐与肾功能不全:肌酐的含量與腎功能不全病情密切相關,專家按照肌酐含量將腎功能不全病情分為四個時期。下面来看看中国的 CRF 和美国 CKD 对慢性肾衰竭的分期:

中国 CRF 分期

保诚重疾险拒赔案:论如实告知、代理人操守的重要性

美国 CKD 分期

保诚重疾险拒赔案:论如实告知、代理人操守的重要性

可以看出,2009年ZM先生被确诊CKD3期,情况已经不容乐观,属于比较严重了,况且2014年复查结果显示肌酸酐较之前明显升高(文章并没有透露具体数字)。这样的身体状况,医生不可能没有提示情况的严重性,ZM先生也不可能无意识到身体状况的恶劣程度。

案件应该如何处理?

首先,我们认为拒赔是肯定合理的,并且不退还保费也是合理的。如果这样的案情都不构成拒赔 + 不退还保费,请问怎样的案情才足以构成?

但令我们深感意外的是,在「香港保险圈」文章里的投票显示,截止至10月13号凌晨1:30am的投票结果,57%的投票人认为应该给予客户赔偿。真的不可思议。

640 2 2

文章作者与ZM先生的关系?

我们在上面已经提到过,作者对案件过程的描述极简,一些事关重要的事实竟然没有描述出来。并且在文末也提到:“根据对客户的了解,客户骗保的可能性很小”。令人有理由相信他们之间的关系要么是朋友,要么作者就是ZM先生这份保险的经手人。

作者以“最高诚信”和“绝对诚信”存在差异,质疑保诚的拒赔理据,我们表示,两者只是中文翻译的两个版本,其意思都是 Utmost good faith. 即使两者真的有差别,也不影响案件的结果。

另外,作者以「保险投诉索偿局」年报里一个案例想证明保诚这次拒赔无理,似乎找错参照物。年报的案例明显是投保人投保当时并未确诊疾病,也没有接受相关治疗。与本案不属于同一性质。而且全篇也没有看出有力的申诉点。

关于如实告知、中介人专业度

一般在投保申请书里面的健康问卷上,(1)曾否住院/手术,(2)是否有肾病、膀胱或泌尿及生殖系统疾病,以及(3)过去N年内,接受过活体检视、验血或验尿而出现指标异常,这三个独立的问题是必然会被问到的。诚如ZM先生所说,保险顾问“比较快速”地“逐一”阅读健康问题,任何其中一条也碰触到了ZM先生的实际情况。没有勾起回忆,或者忘记这样的理据显得不夠充足。

在另外一些个案里则关系到中介人的专业度,出现不充分告知多数出现在以下的情况:

  • 投保人可以隐瞒,同时保险中介人也没有把好关;
  • 给出回佣的保险中介人“本能地”刻意略过或简化健康申报流程;
  • 国内第三方非法转介人及香港地接人员故意引导“不须如实告知”或“尽量少告知”;
  • 兼职保险的中介人以非专业的判断,导致客户没有如实申报;
关于保险的「两年不可抗辩期」

有些保险中介人向客户解释保单里的不可抗辩条款,说只要保单生效两年内没有医疗记录,两年后保险公司不得提出异议,一定会理赔。完全在放屁!

国内及香港的保险对“漏报重要事实’的最高判定都是视同欺诈或刻意隐瞒。一旦作出这样的判定,不可抗辩条款是不再适用的。

合理就赔,不合理就不赔。这原则无关香港保险还是中国保险。在这个案件中,我们是撑保诚的。劝诫一切人士包括所谓的专业或公知不要拿这件事攻击保诚或香港保险,这样做反而只会暴露了自己的偏颇和虚伪。公正自在人心。

香港保险资讯网累计为500万访客提供香港保险最新资讯,专业香港保险从者为您提供一站式香港保险投保和售后服务。
是的,内地人可以购买香港的保险,但需要亲自赴港签署保单,这是香港金融管理局的规定。此外,内地投保人购买的主要险种包括储蓄型保险、重疾险、寿险和医疗保险。内地人购买香港保险的主要优势在于产品种类多样、保费相对较低且具有全球医疗保障。
香港保险产品的保单受香港法律保护,不适用于内地的法律制度。如果发生纠纷,通常需要依据香港的保险条例处理​。
香港储蓄型保险因收益率较高和税务优惠政策,通常被认为是较好的理财工具,尤其适合长期储蓄。但需考虑汇率和跨境操作等因素​。

(4)
上一篇 2017-09-28
下一篇 2017-10-26

更多相关内容

  • 英国保诚发布全新重疾险【危疾首护保】,保费便宜25%

    英国保诚发布最新重疾险:危疾首护保(CIP),产品定位为单次赔付重疾险,保障杠杆比例最高,保费比主流重疾险便宜13%-25%,保费比主要适合年轻人或年轻父母投保首份重疾险,是重疾险杠杆的王牌产品! 从此,英国保诚重疾险产品线层次日臻完善,覆…

    2019-06-29
    28.2K
  • 保诚发布最新五款危疾计划,原重疾险,危疾终身保,危疾终身加倍保正式停售

    保诚正式发布最新五款危疾计划,原重疾险,危疾终身保,危疾终身加倍保正式停售。现新产品分别为: 守護健康終身危疾保:涵蓋70種早期至末期病況,您只需在有限供款年期內繳付保費,即可享有終身保障。當您不幸確診患上如癌症、心臟病或中風等危疾,計劃將…

    2017-01-07
    19.9K
  • 香港重疾险=保障+人寿+储蓄三重呵护

    香港重疾险(重大疾病保险)凭借多项优势受到大陆富人和中产的欢迎,许多朋友不知道的是,除了保障疾病多,范围广,免责条款少和理赔规范化之外,香港的重疾险还有分红高的优势,什么,你还不知道?那就赶快来了解吧。   首先,什么是重大疾病?…

    香港重疾险 2017-03-13
    5.9K
  • 香港安盛最新重疾险「爱护同行」详细解读

    香港保险市场上重疾险和储蓄险受到大家的青睐,其中重疾险以友邦和保诚的为主,笔者认为这两家是因为保险公司市场占有率高,所以他们的重疾险产品同样也如此,例如友邦香港的加裕智倍保,和香港保诚的守护健康危疾加护保,以及香港宏利的mbc(活耀人生危疾…

    2018-12-31
    18.2K
  • 香港重疾险中的“保费豁免条款”该如何解读?

    相信很多人拿到计划书的时候,都会第一眼看到计划书的首页上方最显眼的位置,红色字体标注“免付保费附加契约”。由于是免费赠送的,很多客户可能并不留意。那么,我们今天这篇文章,就专门为大家讲讲在购买重疾险时,最受大陆客户青睐的两大“保费豁免条款”…

    2017-07-28
    16.7K
  • 买香港高端医疗保险,还是买香港重疾险?

    重疾险和医疗保险都属于健康保险,都是以被保险人的健康为保险标的,却是不同的险种。从香港保险公司能出两个险种而不是出了高端医疗以后就把重大疾病取消的角度来看,肯定是不可能完全替代的,但两个险种确实有一定的重合性。 一、高端医疗保险和重疾险定义…

    2016-04-09
    21.6K
  • 香港保险:儿童重疾险和教育金保险如何选择?

    在香港进关的轰动人潮中,有越来越多的投资者是为了购买香港保险,给儿童购买最热门的保险则是儿童重疾险和储蓄型分红险。究竟如何购买这两类保险,有哪些技巧?这便是今天同大家分享的内容。 其实储蓄分红重疾各有门道,储蓄分红险最好看资金需求,重疾险最…

    2017-08-21
    3.8K
  • 香港重疾险十大优势

    香港重疾险具有多重优势,包括更广泛的保障范围、灵活的保额选择以及高额的理赔金额。与内地相比,香港的保险产品通常提供更高的保障,且理赔流程相对简便。此外,香港保险市场透明度高,消费者可选择多家国际知名保险公司,确保获得优质服务和产品。重疾险能有效减轻重大疾病带来的经济压力,让投保人和家人安心应对未来挑战。

    2024-09-23
    4.5K
  • 2019年年中盘点香港重疾险产品

    香港保险市场向来“你方唱罢我登场”,各大香港保险公司的新品,一般都是对竞争对手产品进行补充和创新,以保持对竞争对手的优势压制,都是2019行至年中,香港保险资讯网承前启后,以客观中立不吹不黑的态度,盘点分析当下香港重疾险江湖,希望对关注港险…

    2019-07-01
    24.1K
  • 购买少儿保险容易走进的误区

    误区一:只重教育不重保障 有保险工作人员告诉记者,从目前少儿险产品的销售情况来看,带有返还性质的教育金保险最受欢迎,可在孩子教育投资集中的年龄提供充足的教育基金。家长在选择儿童保险时过多地考虑了教育金,急不可待地想为孩子规划美好明天,却忽视…

    2016-08-25
    9.4K

发表回复

您的邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注