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香港英国保诚核保-消化系统问卷

香港英国保诚核保-消化系统问卷

1、请详述病症(如:腹泻、呕吐、因进食或空腹导致的胃痛、排便带血等。)

2、第一次及最后一次发病于何时?

3、发病的平均次数和持续时间?

4、当发病时如何舒缓不适?

5、如有,请详列主诊医生的姓名、地址及求诊日期。

6、医生的诊断结果?就此病提供什么意见或何种治疗?

7、你现时是否需要定期服药?(药名、次数、药量、由何人处方)

8、你曾否接受钡餐或有关的检验?如有,请详述日期、检验种类和结果

9、你曾否接受手术?如有请详述第10—13题。

日期、手术性质、主诊医生/医院/诊所名称及地址

10、术后,有否再发病或程度上比较轻微的病症?

11、术后,你是否需要调节饮食或服用制酸剂?如有,请详述。

服用次数、期间、结果

12、术后,体重有否减轻?如有,几磅?

13、术后,医生有否建议作进一步治疗?如有,请详述。

14、在过去的12个月中,你有否因消化系统毛病而暂停工作?如有,请详述你共计因病而暂停多少工作天。

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