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香港保险公司在理赔时主要从哪些方向调查?

作者:Candy Lam 浏览数:508次

最近,天涯上一则关于安盛保险的理赔纠纷事件闹得沸沸扬扬,事件中的女士购买的安盛重疾险,在理赔时由于既往病史没有全面申报而被安盛拒赔。

 

相信大家都明白为什么要全面如实进行健康申报。社保卡上记录着持卡人的诊疗记录,投保人稍不注意,便有可能让本应获得的保险赔偿付之东流。今天,我着重从香港保险公司调查渠道以及投保人注意事项两个方面讨论,希望能够帮助朋友们多一些了解,少一些隐患。

 

一、香港保险公司调查渠道

 

一般来讲,香港保险公司主要是通过两条途径来获知投保人的既往病史:一是通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录,二是内地商业保险理赔记录。其中前者是目前调查的主要渠道。

 

1、通过身份证号查询就诊记录

 

投保人在投保时需要与保险公司签署“授权书”,详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等的医疗病历和记录,作为评估的依据。

内地医疗记录共享机制还不是很完善,香港保险公司目前主要是调查社会保障,因此社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。

 

2、内地商业保险理赔记录

 

部分香港保险公司和内地保险公司之间有合作关系,便可互通有无,但由于合作关系网络目前还并不是非常完善,建立起来比较费时费力,暂时并不是主流方式。不过在未来,这一方式会越来越普遍。

 

二、投保人注意事项

 

1、不要将社保卡借与他人

 

在我国,记录个人疾病就诊记录最多的地方便是社保卡,社保卡仅限本人使用,不可随意借与他人,每个地区都有详细的管理规定。以天津市为例,在《天津市基本医疗保险规定》中明确规定了“对于使用他人社保卡看病购药、将本人的社保卡交给他人或定点医疗机构、药店使用,骗取基本医疗保险基金支出的参保人的惩罚措施”。所以,它像身份证一样,可以作为个人身份识别的凭证之一。那么社保卡里的诊疗记录便可认为是其持有人的既往病史依据。

 

香港保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,部分保险公司一律拒保或者将保单作废,例如保诚;另有部分香港保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况,甚至需要投保人再次赴港体检。

 

因此,建议朋友们不要为了一点蝇头小利将社保卡借与他人。同理,对于商业医保等同样不能随意外借。

 

2、全面申报既往病史

 

朋友们不仅要认清楚对于如实进行疾病申报的重要性,还要注意掌握正确的操作方法。

 

这里需要再次强调的是:

 

1、只要是在自己名下的,无论是自己的还是他人借用的既往疾病记录,都要申报;

2、对于自己无法确定是否要申报的疾病,一定要找专业的保险顾问进行把关。

 

三、经典案例

 

1,投保人在广东省开设贸易公司,保单生效后三个月,他接连发热超过两个月,其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现,死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支,但是死者在投保申请书上就以下问题:“在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期?”填报的答案是“没有”,保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。投诉委员会认为一般来说,保险公司甚少在申请书上提问投保人“在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期”等问题,并认为投保人虽没有披露有关“疲劳过度及体力不支“之病症,却不足以构成保险公司以”没有披露事实“为理由拒绝赔偿,投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时,要求过为严格,并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

 

2,一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出:“样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤“。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%的机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得胜,并可获得赔偿。

 

虽然上述案例最终在投诉委员会的调解下解决,但是还是提醒大家,诚信的原则尽量全部披露自己的过往病史,这样后续一旦发生理赔可减少不必要的麻烦!

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