香港英国保诚核保-哮喘/支气管炎问卷

1、第一次发病于何时？

2、最后一次发病于何时？

3、请估计发病的平均频率。

4、每次发病通常持续多久？

5、发病时你被限制卧床休息吗？通常卧床多久？

6、你曾否因发病而需要入院治疗？如有请详述入院日期以及住院多久。

7、当发病时，你如何舒缓病情？

8、你需要定时服药还是只需在发病时候服药？

9、发病的次数及严重程度在近年是否有改变？如有，请详述。

10、如曾在最近三年发病，请回答以下问题。

A)、曾发病多少次？

B)、平均每次发病持续多久？

C)、因上述呼吸系统毛病而暂停工作一共多少天？

11、发病是否有季节性？

12、当你不发病时，你是否有任何胸肺不适的想象？

13、当进行温和运动（如步行稍急），你曾有感到呼吸不畅？医生曾建议避免剧烈运动吗？

14、请提供主诊医生之姓名及地址，以及最后一次就诊日期。

15、如曾接受或胸肺X—光，请附上检验报告。