香港英国保诚核保-消化系统问卷

1、请详述病症（如：腹泻、呕吐、因进食或空腹导致的胃痛、排便带血等。）

2、第一次及最后一次发病于何时？

3、发病的平均次数和持续时间？

4、当发病时如何舒缓不适？

5、如有，请详列主诊医生的姓名、地址及求诊日期。

6、医生的诊断结果？就此病提供什么意见或何种治疗？

7、你现时是否需要定期服药？（药名、次数、药量、由何人处方）

8、你曾否接受钡餐或有关的检验？如有，请详述日期、检验种类和结果

9、你曾否接受手术？如有请详述第10—13题。

日期、手术性质、主诊医生/医院/诊所名称及地址

10、术后，有否再发病或程度上比较轻微的病症？

11、术后，你是否需要调节饮食或服用制酸剂？如有，请详述。

服用次数、期间、结果

12、术后，体重有否减轻？如有，几磅？

13、术后，医生有否建议作进一步治疗？如有，请详述。

14、在过去的12个月中，你有否因消化系统毛病而暂停工作？如有，请详述你共计因病而暂停多少工作天。

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