癌症重疾:标靶药有多强大?

医生说:“两个月后再见”,就是好消息?

“那便两个月后再见吧!”这是好消息,惟有在病情稳定、药物有效的情况下,医生才会把每月覆诊改为每两月覆诊

一心以为病人会欣然接受时,却见他一脸无奈,医生便加以解释并说笑道:“你不用挂念我,只因病情良好才改两个月覆诊,可以减少你的麻烦,又可以节省诊金,是好事!”

这时,病人才尴尬地说:“不好意思,你说的也明白,只是我不够钱付两个月药费。”病人苦衷,医生明白不过,只是从未听他提及经济问题,单凭他外表衣冠而假设经济稳健确是医生的错,便急忙道歉:“不好意思,一个月覆诊无问题,你决定吧!”

针对ALK基因突变的标靶治疗药费,大约每月五万元。香港平均个人收入约每月一万五千元,而家庭整体收入近三万元,即是说普通家庭就算不吃不住,也未能应付高昂药费。不少病人靠积蓄,甚至借贷,才能应付。

现时,政府只把资助供应给安全网下的病人,可惜这标准上限极低,大部分中产阶级拥有小房子的,便不合资格,他们唯一出路是用上十个月药物后,可以申请药厂所支持的免费用药方案,换句说话,病人要花上五十万元,才得到免费药物,积蓄也可能因此一铺清袋。

明白政府小心理财,但守护市民健康也是政府责任,不应因为药物昂贵而逃避面对,很容易便把责任放在几位医疗行政人员手里,让他们千方百计说药物未够完美,故不用资助,多花几亿元把资助条件放松,便已有千百位癌症病人受惠。

癌症以往是不治之症,随着新药和新疗法推出,部分癌症渐成可控制的慢性病。但昂贵的药费成为癌症病人的终身负担,有家境小康的病人患罕见血癌,耗尽家财买药避免病情恶化,甚至动用原本留给儿子升学的积蓄,最后与妻子终日因财争执而分居,只可每周探望儿子一次。关注团体期望当局真的做到没有病人因经济理由得不到医治。

香港药学服务基金药剂师苏曜华表示,标靶药自研发起有二十年专利权,药厂花约八至九年研发后,要在余下年期赚回研发成本,因此新出标靶药费用极高昂。

已过专利期限的标靶药药费非常低,但对该药反应不佳的病人,需试用贵价新药。像血癌和淋巴癌病人找到合适标靶药,可一直控制病情和延长寿命,前提是够钱买药。

到最后可以用药者,剩下最有钱的病人或最穷可申请资助的病人,“未够穷,但食不起药”的中产往往受忽略。

标靶药物真的是万能的吗?

所有癌细胞都有一个共同特征,就是持续不断增生。传统的癌症化疗药物即是针对此特性毒杀它们。但人体内有许多正常细胞也需要经常性进行细胞增生,才能维持器官组织功能运作,因此化疗药物也会伤及这些正常细胞,造成不小的副作用。

事实上,发生于不同器官的癌症其成因不尽相同,甚至同样称做肺癌,在不同病患身上却是由不同“致癌基因”(oncogene)引起的。“标靶药物”(targeted drug)的概念,即是锁定不同病患体内癌细胞各自的弱点(通常是致癌基因)予以攻击,目的是给予病患最佳的治疗效果,并造成最小的副作用。

虽然标靶药物本身有锁定癌细胞内目标并精准发动攻击的特性,但医师在用药前必须先以相对应的“分子检测”(molecular diagnosis)(基因检测、蛋白质检测、代谢检测等)方式,诊断病患癌细胞内究竟存在何种药物的标靶,才能正确用药,这就是医药界近来积极发展的癌症“精准医疗”(Precision Medicine)。

癌细胞早已累积了数百种以上的基因突变,但并非每种突变产生的变异蛋白质都是开发标靶药物的目标。新药研发往往需要投入惊人的时间(十数年)与资源(数十亿美元),因此通常是在癌细胞的生长、转移等过程中扮演关键驱动力的致癌基因(driving oncogene),才会成为新药研发公司开发药物的标靶。

大多数标靶药物是小分子的化学药物或抗体药物。小分子药物因为较容易通过细胞膜进入细胞,因此能攻击细胞内的标靶;抗体药物因为分子较大不易进入细胞,因此主要开发于攻击癌细胞表面的标靶。

标靶药物因为锁定的标靶不同,会透过不同方式削弱病患癌细胞的势力,简述如下。

1. 帮助免疫系统摧毁癌细胞

癌细胞之所以能够在体内坐大,部分原因是因为能躲避人体免疫系统的监督。某些标靶药物能将癌细胞标示出来,使免疫系统易于辨识癌细胞并攻击。另外有些标靶药物则能活化病患的免疫功能,增强他们对抗癌细胞的能力。

2. 减缓癌细胞的生长

许多癌细胞由于细胞表面的接受器蛋白(如 EGFR)突变,或大量表现而不断发出刺激细胞生长的讯号,某些标靶药物即是锁定这些异常的受器蛋白,抑制它们的活性进而抑制癌细胞生长。

3. 阻止肿瘤血管新生

肿瘤会分泌促进血管新生的生长因子(如 VEGF)以供应其成长所需,有些标靶药物即以此因子为攻击目标,进而阻碍生成新的血管使肿瘤生长受阻。这类标靶药物还可消除肿瘤内原有的血管而使肿瘤缩小。

4. 携带毒性物质至癌细胞

有些抗体药物会与化学药物、毒素、放射性物质相连接,当抗体专一性地结合至癌细胞表面的蛋白质同,也将这些有毒物质带来,癌细胞会吸收这些毒物死去,正常细胞因不会被抗体药物辨认,因此较不受此药物的伤害。

5. 阻碍荷尔蒙作用

部分乳癌及前列腺癌患者的癌细胞需要性荷尔蒙刺激才能生长,目前已有标靶药物能抑制病患体内新生成这些荷尔蒙,或是阻碍这些性荷尔蒙作用于癌细胞,达到治疗癌症的效果。

6. 使癌细胞自杀

正常细胞 DNA 若累积过多错误时,会启动细胞自杀的程序,但癌细胞此机制已失灵。有些药物可恢复癌细胞自杀程序,使其重新走向自杀方向。

常见的癌症标靶药物

1. 乳癌

约 20% 至 25% 的乳癌患者癌细胞,是因为 HER2 这个细胞表面的接受器蛋白表现过量,促使乳癌细胞不断生长。目前已有“贺癌平”(Herceptin)等多种标靶药物针对 HER2 攻击,治疗这类病患(HER2 阳性)的癌症。

2. 大肠直肠癌

许多大肠直肠癌细胞的 EGFR 有高度表现情形,针对 EGFR 攻击的标靶药物“尔必得舒”(Erbitux)有机会抑制癌细胞生长。抑制血管新生的标靶药物“癌思停”(Avastin)也用于治疗某些已转移的大肠直肠癌病患。

3. 肺癌

部分肺癌病患的癌细胞 EGFR 发生突变,而针对突变 EGFR 攻击的标靶药物,如“艾瑞莎”(Iressa)、“得舒缓”(Tarceva),及第二代药物“妥复克”(Giotrif)可有效治疗这类肺癌病患。此外 ALK 或 ROS1 基因产生突变的病患则可使用“截克瘤”(Crizotinib)治疗。

4. 黑色素细胞癌

约一半的黑色素细胞癌细胞的 BRAF 基因有突变情形,FDA 已核准数种针对突变的 BRAF 蛋白攻击的标靶药物,如“日沛乐”(Zelboraf)可用于治疗无法手术切除或已转移的患者。

现行的标靶药物若使用得当,通常都能有效控制癌症,副作用也较小,甚至有些幸运病患能痊愈。但治疗一段时间后多数病患仍会产生抗药性,此时必须改用其他可行标靶药物或搭配传统放射线、化学治疗药物治疗。

此外有些癌细胞内的标靶若能有效抑制活性,必定能帮助癌症治疗,却因结构、功能较复杂而难以发展出药物。

不同类的标靶药物会造成形式不一的副作用,此外也与病患个人体质有关。最普遍的副作用是腹泻以及肝功能受影响,其他如虚弱、血压升高、发色变浅、皮肤与指甲变异等也可能发生。至于肠、胃穿孔这类的严重副作用则极少发生。值得放心的是医师都有缓解、预防这些副作用的药物供病患使用,且多数药物副作用会在停药后逐渐消失。

许多国际大药厂仍不断进行标靶新药开发。其中一大類是各种与癌症发生、恶化有关的细胞表面接受器之新颖小分子抑制药物,如 PDGFR 、FLT-3 、IGF-1R 等抑制剂。也有药厂开发出能同时攻击两个以上目标的“多标靶药物”,如 lapatinib、vandetanib 等。

大药厂也积极研发细胞内部的讯息传递路径抑制剂,如 mTOR 抑制药物(temsirolimus, everolimus),具抑制癌细胞与肿瘤血管新生的双管齐下效果;而 Raf 抑制剂(sorafenib )、MEK 抑制剂(CI-1040 )也逐步开发成熟。

另一大類标靶药物的开发方向是细胞核内调节染色体结构及基因表现酵素的抑制剂,如 HDAC 抑制剂(vorinostat),以及造成 DNA 去甲基化(hypomethylation)的药物(azacitidine),皆已进入不同开发阶段。各類标靶药物若都能正式用于治疗癌症病患,再加上各种药物组合治疗,将可提供癌症治療无限的发展及长足进步。

但必须小心的是,标靶药物的组合使用可能加剧或产生新的治療毒性及副作用,且标靶药物的高昂费用已造成病患个人、家庭成员、社会国家的沉重经济负担,更是标靶药物发展的一大隐忧。

癌症若能防微杜渐,不仅能减少家庭经济开支,还能减轻病患身体负担。很多癌症都是由原位癌演变而成。

原位癌极为普遍,最常见包括皮肤原位癌(Bowen’s disease)、肺腺原位癌(Adenocarcinoma in situ)、乳腺管原位癌(Ductal Carcinoma in situ)和子宫颈原位癌(Cervical carcinoma in situ)。

它们的共通点有二,其一为假以时日这些原位癌定会变成真正癌症肿瘤,其二乃它们生长缓慢,例如子宫颈原位癌便要七到十年才呈现,惟对肺癌而言,原位癌就像磨砂玻璃般影像(Ground-glass Opacity),可是这种影像极为复杂,有真有假有良有恶,定要小心跟进,才能作出合适临床决定。

而最常见的子宫颈原位癌和皮肤原位癌,两项皆可能靠肉眼察见,前者当然是靠妇科医生,而后者可以见到一处久久不散的红斑点,重点仍然是及早医治。

再谈一谈最常见几种原位癌

首先,要知道原位癌是代表细胞产生基因变异,但绝大部分并未成为硬块肿瘤,大部分患者全无病征之余,亦触摸不到癌肿或有疼痛之处,故此,早期诊断便只能靠仪器或血液测试,再加上医疗人员的小心观察,才能成事。

从乳腺管原位癌开始,Mammogram(乳房X光检查)是主要方法,在这X光照妖镜下,会见到微型钙化点(microcalcification),大小可能只有2至3mm,就算经验丰富的放射科医生(Radiologist)也要极为小心,才不会走漏眼。若及早以手术切除小点,治疗机会极高,但若不治疗,便有三成以上机会,成为真正侵略性乳癌。

从乳房向后走便是肺脏,肺腺原位癌(Adenocarcinoma in situ)前身称为Bronchioloalveolar Carcinoma(BAC),由于肺气泡内并没有感应神经,故此患者完全无感觉,甚至普通肺X光照片也因体积太小而未能察觉,惟有用断层电脑素描(CT Scan)才能找到真正癌变。

故此,原位癌可算是治愈率最高的癌症,只要及早发现加以手术切除,这些已变心的细胞便无法逞恶。

问题是如何及早发现,就像如何及早发现丈夫变心一样,定必要有观察力和洞悉力。

曾有不少客户拜托我为他们家人在香港购买治疗癌症的标靶药物,我再次呼吁,并不是任何癌症均能使用标靶药物,必定需要在香港通过「分子测试」,在医生处方下,方可正确使用。

任何声称可以售卖癌症标靶药物的药房或者个人,都有可能带来极大的隐患,弄巧反拙。

  1. 文章链接:https://www.hkinsu.com/buyhkbx/11452.html
  2. 文章标题:癌症重疾:标靶药有多强大?
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