在赴港投保日益火熱的今天，很多人都有考慮要去買香港保險，但是心中卻不無擔憂：如果人生發生了意外，有香港保單去找香港保險公司理賠，天高地遠的，香港保險公司有不嚴格執行理賠或者找借口拒賠該如何？
於是，香港保險索賠局就應運而生！
香港保險索賠投訴局
1990年成立，專門處理由個人保單引起的索償投訴，經費出自各會員保險公司，為投訴人提供免費服務。2013年5月1日，香港保險索償局開始正式接受內地客戶的投訴案件。
2015年12月17日，索償局規定：自2016年1月1日起提高可裁決的賠償限額，由原來80萬港元上調至100萬港元。
成立宗旨
- 1、接受個人保單的索償投訴，並透過作出賠償或其他可行方法，達至解決、平息糾紛或撤回投訴的目的。
- 2、諮詢認為合適人士的意見，包括：法律顧問、各界專業人士、裁判官及仲裁人等。
- 3、訂定並執行規則、致力鞏固投訴局公正、處事恰當及提供專業服務的形象。
案例一：沒有披露事實
某婦人，投保醫療保險三個月後患上卵巢腫瘤，主診醫生病理報告指出「樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤」。保險公司認為曾有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況，投保人在投保申請前應得悉有關情況。
投訴委員會則認為並無證據顯示投保人在以前已察覺到有關病症，並從醫生報告中得悉，該名婦人只有50%機會知曉有出血的情況。投訴委員會於是裁定該名婦人得直，並可獲得賠償。
對於門外漢來說，沒有披露的事實可能與被保人的疾病毫無關係，因此或會質疑保險公司用沒有披露事實作為拒絕賠償的理據；但是，投保人必須注意：如果沒有披露的資料足以影響保險公司的核保決定，即使這些資料和被保人當時所患的病症無關，保險公司也有權拒絕賠償，因為沒有披露的資料會影響保險公司在核保時作出公道和準確的承保評估；在這個大前提下，保險公司有權撤銷合約。
有見及此，投保人在填寫投保申請書時，必須全面準確地披露所有重要事實。
案例二：保險合約的詮釋
某婦人，在中學任職清潔女工。清潔班房窗戶時扭傷背部，事後被送往醫院，證實患上椎間盤脫出兼坐骨神經痛。由於是次不幸事故，令她無法繼續執行職務，被迫辭去工作。投保人保險合約內的完全及永久傷殘指投保人的傷殘令其無法從事任何工作、職業或專業以賺取報酬、薪金或利潤，而傷殘情況應維持不少於六個月。
由於她無法從事任何可賺取薪酬的職業，保險公司已向其作出逾三年的完全及永久傷殘賠償。經過三年物理治療後，主診醫生證實投保人無需再依靠任何輔助工具步行及走動，並可從事無需彎腰、只需坐著進行的工作。保險公司認為她當時的情況不再符合合約訂明的完全及永久傷殘定義，因而終止付款。
參考過投保人主診醫生的專業意見後，投訴委員會認為投保人並非完全不能從事任何工作，故此贊同保險公司拒絕賠償的決定。
案例三：不保事項
某被保人，住院保單生效後第十天因腹痛、糞便有血入院，組織病理報告證實她的結腸長了一個約5厘米的腫瘤。保險公司發現被保人於投保前15個月曾因為肛門出血和硬糞便求診。此外，保險公司根據腫瘤的大小，認為該腫瘤不可能於短短十天之內形成，因此以投保前存在的疾病為理由，拒絕發放住院賠償。
被保人辯稱於15個月前因肛門出血就醫是因為痔瘡所致，現已完全康復。由於她於保單生效後十天才被診斷患上結腸癌，因此認為保險公司拒絕是次住院索償，並不合理。雖然有關資料沒有顯示被保人所患的結腸癌的確實發病日期，但是投訴委員會考慮到結腸腫瘤的大小，認為該腫瘤或許需要醞釀一段時間方可長成至內窺鏡可偵察的大小。
鑒於被保人於保單生效後十天被證實患上結腸癌，投訴委員會認為以腫瘤的大小看來，該腫瘤不能於保單生效後的十天之內形成。
由於保單豁免保障在保險合約生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病徵的傷患或疾病，故此投訴委員會同意保險公司拒絕發放住院賠償。
案例四：違反保證條款或保單條件
某被保人，2001年1月初滑倒受傷，隨即放病假至2001年4月初，並於2001年4月底申請索償。保險公司拒絕賠償，原因是她違反保險合約要求被保人必須在意外發生後30天內通知保險公司的規定。被保人聲稱她以為30天的限期是由受傷復原日起計，並指出上一次向同一間保險公司索償時，也是在通知期限過後數天才提出的，保險公司照樣受理。
投訴委員會同意被保人沒有在意外發生後30天內通知保險公司，的確違反了保單條款的規定，又被保人引用上一次索償成功作為先例，也殊不合理。投訴委員會認為被保人延誤索償通知不利於保險公司進行調查，故此贊同保險公司用被保人違反保險合約條件為理由，拒絕賠償。
由上述節選部分案例可知，香港保險索賠局主要覆蓋受理的常見糾紛如下：
住院╱醫療保險，主要涉及沒有披露事實、保險合約的詮釋、不保事項、違反保證條款或保單條件、賠償金額等方面。
案例啟示：
上述活生生的官方案例，有的獲得索賠，也有部分被拒賠，我們得知：
1. 在簽定保單時，需如實告知個人情況與保險公司，不惡意隱瞞，不欺詐；
2. 對於合同的理解需要清晰明了；
3. 只要是在如實告知情況下，投保人的權益就會得到公正的保障。
遵循以上原則，香港索賠局將成為您赴港投保的安心守護者！
