為進一步保障消費者利益，保險業設立「全面保障消費者權益框架」，香港保險投訴局於2018年1月16日正式取代在1990年2月成立的保險索償投訴局，為消費者提供免費、方便、有效率及容易使用的一站式服務平台，以協助解決所有涉及金錢性質的保險糾紛，不論是否與索償有關。過往保險索償投訴局的董事會只由業內人士組成，現時投訴局的董事會已重組，大部分成員是非業界人士，以提升其獨立及公正性。
下面我們就2016-2017年度的最新保險投訴案例給大家做一個分析，看看香港保險投訴局是如何認定這些案例的。
案例一
投訴爭議點：醫療需要
保險類別：住院保險
投訴內容：受保人頸頜下腫塊增大，近期胸痛不適、高血壓以及心律失常向普通科醫生求診，後入住私家醫院接受右頸頜檢查以及頸部腫塊切除手術，最後被診斷患上大脂肪瘤。保險公司賠償了大部分的住院費用，只剩下冠狀動脈電腦斷層造影沒有賠償，此外，由於受保人於住院時並沒有需要看心臟科醫生或服用治療胸部不適的藥物，因此根據保單條款，保險公司認為受保人接受動脈電腦斷層造影檢查沒有醫療需要。
投訴委員會的調查結果：投訴委員會得悉受保人於住院前兩星期，在醫院門診部接受頸部電腦斷層掃描，委員會起初質疑受保人為何不在接受頸部電腦斷層掃描的當天，一併進行冠狀動脈電腦斷層造影，卻要安排於住院期間進行。然而，委員會聽取主治醫生的澄清後，明白受保人在入院後才向主治醫生提及他有胸痛的不適，為減低進行頸部外科手術的風險，主治醫生安排受保人進行冠狀動脈電腦斷層造影，而有關結果顯示也確定受保人的冠狀冬帽前降支管腔部門閉塞。經仔細考慮主治醫生的提供的進一步資料後，委員會相信受保人有關醫療需要於住院期間進行冠狀動脈電腦斷層造影。
投訴委員會的裁決：投訴委員會裁定受保人獲勝，保險公司需要向受保人額外發放6070元港幣，作為有關冠狀動脈電腦斷層造影費用之賠償。
投訴委員會的意見：投訴委員會不時收到涉及保險公司以受保人沒有醫療需要於住院期間進行某些檢查，而拒絕住院賠償的投訴，保險公司所持的理由是有些檢查大可於門診診所安全及有效的進行。然而，例如有證據證明相關檢查有醫療需要於住院期間進行，則投訴委員會裁定索償人獲勝。
案例二
投訴爭議點：意外受傷（脊椎前移）
保險類別：個人意外保險
投訴內容：受保人因下背疼痛向私家醫院門診部求診，原因是16天前在學校上體育課時做提腿動作時導致，應診時受保人的身體表面並沒有損傷，受保人同日被轉介接受磁力共振，最終被確診患上頸椎第五節及骶椎第一節前移。受保人的大部門醫療費用已經從另一家保險公司承保的醫療住院計劃獲得賠償，投訴人只就餘下的醫療費用向保險公司提出意外索償申請。然而，由於沒有證據確實有關索償是由意外受傷導致，保險公司因此拒絕賠償。
投訴委員會調查結果：有關個人意外保單的條款說明：意外受傷是指直接及純碎因意外而非其他原因，導致身體受傷，並有明顯的淤傷或傷口。此外，保單又說明：在保險公司接到索賠通知後的90天內，受保人必須呈交有關的索償證明文件，例如有關的資料、文件、醫療證明及由醫生簽署的報告，並由保單持有人負責有關支出。。。。投訴委員會得悉，受保人於聲稱的意外發生後16天才就背痛就診，而主治醫生於索償表格中指出，受保人於上體育課做提腿動作時突然感到下背痛，認為有關手上或者於先天性異常有關。保險公司曾建議投訴人提供所有檢查報告以作查核，被拒絕，並要求保險公司向醫院查閱。委員會仔細考慮所有事實後，並不認為提腿時感到疼痛及頸椎第五節和骶椎第一節前移屬於意外事故，此外沒有客觀證據可以證明受保人的情況是由於純粹的意外及直接因意外事故造成，並不涉及其他因素。
投訴委員會裁決：基於投訴人有責任向保公司提交所需資料，以證明受保人的情況符合保單的要求，在欠缺相關資料的情況下，投訴委員會支持保險公司拒絕賠償意外醫療費用的決定，涉及金額2000元。
投訴委員會的意見：為斷定某傷患是否直接和純粹由某宗意外事故獨立造成，投訴委員會參考傷患的性質和主診醫生的診斷結果。如果提供的證據未能充分及具體的證明有關傷患由直接或意外事故造成，則投訴委員會傾向於支持不理賠的決定。
案例三
投訴爭議點：影響承保決定的病歷資料
保險類別：危疾保險
投訴內容：一名女士投保人壽保險附加危疾保障，在投保申請書上申報健康病歷，保險公司遂以標準條款繕發保單，三個月後，受保人入住私家醫院接受胸部X光、超聲波、乳房X光造影和左乳腫塊組織穿刺檢查，最終被確診患上左乳乳癌。她隨後往國內醫院接受進一步檢查及化療，及後向保險公司提交癌症危疾保障索償。
保險公司於評核索償期間，得悉受保人投保4天前曾在國內同一醫院接受身體檢查，結果呈異常。鑒於受保人並沒有在投保申請書上披露異常的身體檢查結果，而有關資料對核保決定非常重要，保險公司因此拒絕受保人的危疾索償，原因是她沒有披露重要事實。
投訴委員會調查結果：投訴委員會從受保人的身體檢查報告上得知，受保人的檢查結果異常，包括：血尿及多項膽固醇指數偏高，她卻沒有在投保申請書上披露相關疾病病歷，當被問及是否在過去5年內接受或者被建議接受如X光、電腦掃描、磁力共振、超聲波、乳房X光造影、心電圖、活體檢驗或血液檢驗（包括但不限於膽固醇、肝炎、肝炎帶菌、貧血、艾滋病）等診斷測試或任何身體檢查時，她回答「否」。
投訴委員會同意受保人於投保四天前在內地接受身體檢查及結果異常屬於重要事實，會影響保險公司在處理保單申請時，作出公平及標準的承保決定。
投訴委員會的裁決：投訴委員會贊同保險公司以受保人沒有披露重要事實為理由，拒絕賠償申請，涉及金額35萬港元。
投訴委員會的意見：保單合約基於誠信，保險公司新任保單持有人會對投保事項提供標準和真實的資料，這就是最高誠信原則。投保事項的性質，以及相關狀況，均是由受保人認知範圍內的事實，除非受保人主動報告，否則，保險公司不會知道。因此，保單持有人有責任交代所有事實。
總結
購買保單時需要對保單條款進行仔細了解，有不明白的，可以向代理人諮詢，進行重疾險或者醫療保險投保，需要格外注意，重要的醫療病歷或者檢查都需要說明，不然會影響到以後理賠，香港保險遵循最高誠信原則，所以投保時比較嚴格，理賠就比較輕鬆。
