內地投保人加碼步入香港保險市場，據香港保險業監理處數據，向內地訪客所發出的保單，其新造保單保費錄得49億港元，佔2014年首季個人業務的總新造保單保費(272億港元)的18 .2%。而自律機構香港保險索償投訴局(投訴局)也規定從2013年5月開始接受內地投保人士的索賠申請，為內地訪客投保補齊最後一塊短板。
不過，究竟香港的保險投訴與索賠情況如何？內地投保人能否從這些索賠的案例中吸收營養而遠離索賠糾紛，南都君用案例說話，讓你秒懂排名最前的三類糾紛以及糾紛解救寶典。
旁白：從投訴局來看，2009年到2013年五年間，保單條款的詮釋、不保事項、沒有披露事實，是排名最前的投訴類別。
1、保單條款的詮釋
「心肌梗塞」的定義
保險類別：危疾保險
投訴內容：投訴人被確診患上無Q波型心肌梗塞，他其後就「心肌梗塞」向保險公司申索危疾賠償。
調查結果：保單條款訂明符合以下所有因素和持續出現心肌梗塞的病徵，才會確診為心肌梗塞：(a)曾有胸痛、(b)最近的心電圖轉變、以及(c)心肌酵素大幅上升。
投訴委員會從投訴人的主診醫生得悉，肌鈣蛋白是心臟的特定蛋白，一般不會在正常的成年人身體量度到，任何程度的肌鈣蛋白水平的增加即表示心臟肌肉出現新近壞死，而血清的肌鈣蛋白水平亦會時升時降。由於投訴人在首次求診兩星期前已有胸痛癥狀，他於求診當天量度到的肌鈣蛋白水平，不一定是最高水平。
投訴委員會裁決：由於保單條款內並沒有清晰及具體訂明「心肌酵素大幅上升」的定義，而主診醫生亦確定投訴人患上心肌梗塞，投訴委員會因此相信投訴人的整體情況已符合保單所訂的「心肌梗塞」的定義，遂裁定投訴人得勝，可獲危疾賠償，金額為546，000港元。
投保提醒：這是2013年裁定得直的單宗最高賠付額個案。由於保險合約內很多用語都有嚴謹的定義，若不具體加以特定條件或規限，會有索賠的糾紛。從投訴局列舉的多個案例中發現，譬如說「完全及永久傷殘「的糾紛比較多，而大多數情況下，被保人的確生病並不能證明其」完全及永久傷殘」。
2、不保事項
投保前已存在病症
保險類別：住院保險
投訴內容：投訴人在購買醫療保險兩個月後因喉嚨痛及身體不適持續一星期入院，被證實E pstein-B arr(E B )病毒抗體滴度升高，最終診斷結果為鼻咽癌。
保險公司其後得悉投訴人曾於投保前三個月進行身體檢查，被發現血清中的E B病毒抗體指數偏高，由於E B病毒測試為鼻咽癌篩選的腫瘤指標，保險公司因此認為投訴人鼻咽癌的病徵及癥狀於保單生效日前已存在，故拒絕有關醫療索償申請。
調查結果：雖然投訴人在投保時並沒有出現鼻咽癌的癥狀，但由於高血清E B病毒抗體指數乃鼻咽癌診斷的指標，投訴委員會因此認為投訴人在有關保單生效日期前已顯現鼻咽癌的病徵。
投訴委員會裁決：裁定保險公司拒絕投訴人的住院賠償的決定合理，涉及金額約25，000港元。
投保提醒：根據投訴局的網站歸納，大多數保險對「投保前已存在的疾病」歸納為不保事項；豁免條款中還包括酒後駕駛、毒品或藥物中毒等導致的傷患；而所有的住院計劃或醫療計劃都豁免保障「美容或整形手術」。在投保之前，尤其是內地投保人要深入了解有關豁免條件，才能避免造成該類糾紛。
3、沒有披露事實
投保人披露事實是否合理
保單類別：住院保險
投訴內容：投訴人就其2011年12月入院治療急性心臟綜合征向保險公司申請醫療賠償，保險公司在調查期間，要求投訴人提供首次確診他患上心臟病的醫生的資料。有關保單早於1994年11月生效，並每年續保逾16年，投訴人只隱約記得他於1996年2月開始出現與高血壓相關的癥狀，並曾於印度接受私家醫生的治療。
保險公司從醫療記錄得悉投訴人早於1995年10月已服用降血壓葯，故認為投訴人的回覆與事實不符。保險公司遂決定不予受理投訴人是次住院索償申請。
調查結果：投訴委員會得悉投訴人過去曾於1996年7月及8月、1998年12月及1999年1月住院，並向保險公司提出索償，已獲全數賠償，而這些住院或多或少均與其高血壓病症有關。雖然保險公司早於1996年7月投訴人首次提出住院索償時已知悉其高血壓的問題，惟卻一直沒有查問或跟進有關情況，反而繼續邀請及接納他的續保超過10年，當中亦從沒有附加任何特定的條款及條件。由於保險公司在投訴人早期遞交索償時已放棄進一步調查他的高血壓病況，投訴委員會認為保險公司現不能再以投訴人沒有披露高血壓為理由，把保險合約撤銷。
此外，投訴委員會注意到投訴人表現合作，並簽署授權書予保險公司查看他的過往病歷，惟保險公司卻未能找到任何具體的醫療證明，指出投訴人在投購有關保單前已接受高血壓治療。在這種情況下，投訴委員會裁定保險公司單以投訴人未能提供所需資料，而不予受理其索償申請的決定殊不合理。
投訴委員會裁決：投訴委員會裁定投訴人得勝，可獲發住院醫療賠償，涉及金額接近32萬港元。
投保提醒：在投訴局列舉的多個案例中，其「事實」不單包括以往的病歷，還包括一些其他的資料，如投保人之前離港時間、索賠記錄、交通違規記錄等。為了避免索賠糾紛，投保人在填寫投保申請書時，必須如實披露所有資料，即使不敢肯定某些事實是否重要，最好還是加以披露。
