最近一段時間，有關於香港保險「告知嚴」、「理賠難」、「拒賠多」的解讀文章較多，其中一部分文章確實反映了香港保險目前存在的一些問題，但也有一部分不正確的解讀和沒有出處來源的「案例」引起了不必要的恐慌。因此，科普君搜集了一些有用的資料，來與大家一起看看香港保險的理賠是不是真如這些文章中寫的那麼「難」。
註：以下資料與描述如非特別指明，均為特別針對香港保險的條款與案例。資料來源包括香港保險公司（包括香港中銀人壽、恒生保險、滙豐人壽等）對於條款的解讀，保險業監理處（現保監局）編寫的2016年版《保險中介人長期保險考試研習資料手冊》，以及香港保險索償投訴局的年報等。
何為「不可異議條款」？
「不可異議條款」（Incontestability Provision）一般指在受保人在生期間及保險合約（即保單）生效一段時間（一般為期兩年）以後，即使保險公司發現投保人及/或受保人沒有披露所知範圍內任何有關於簽發保單的重要事實，只要並無欺詐成份，保險公司都不能就保單之有效性提出異議。
值得注意的是，不同保險公司的「不可異議條款」描述可能有所不同，也有可能不適用於任何附加契約（如危疾附加契約、意外附加契約等），也就是說，無論附加契約發出多久，保險公司都可以就有關失實陳述，或不披露的重要資料對附加契約的有效性提出異議。
何為「最高誠信原則」？
「最高誠信原則」（Utmost Good Faith）是指投保人在向保險公司投保時要充分地披露有關於保險的所有重要事實，而不存在任何欺詐、隱瞞的行為。保險公司會根據投保人申報的所有重要事實，來決定是否接受（或以何種方式接受）投保人的申請。
保險公司可能會以懷疑投保人違反最高誠信原則為理由（即投保人不披露某些重要事實，或就這些事實作失實陳述），而對保險合約的有效性提出異議。
「不可異議條款」為投保人提供的保障，就是在投保人沒有欺詐、隱瞞的前提下，令保險公司不得就保單的有效性提出異議，即使保險公司懷疑投保人違反了「最高誠信原則」。
何為「重要事實」？
「重要事實」（Material Facts）指的就是可以影響保險公司核保結論的事實。保險公司會根據投保人申報的所有重要事實，來決定是否接受投保人的申請，以及用何種方式（正常、加費或除外）接受申請。
這裡有一個難點，就是投保人可能並不知道哪些資料屬於「重要事實」。但是，從「最高誠信原則」的角度出發，只要是可以影響保險公司核保結論的，就屬於重要事實。
因此，投保人的最佳做法就是：有疑問就說出來，讓保險公司來做決定。
如何理解「欺詐」與「非欺詐」？
一般而言，保險公司會辨別有關失實陳述或沒有如實披露重要事實的情況是屬「欺詐性」還是「非欺詐性」行為。我們可以歸納出以下的情況：
1.「欺詐性失實陳述」（Fraudulent Misrepresentation）或「欺詐性不披露」（Fraudulent Non-disclosure）：即投保人蓄意向保險公司提供虛假的重要事實，或蓄意不向保險公司披露重要事實。在此情況下，保險公司有權拒絕支付保單利益，並視該保單為失效。
2.「非欺詐性失實陳述」（Non-fraudulent Misrepresentation）或「非欺詐性不披露」（Non-fraudulent Non-disclosure）：即投保人並非蓄意或因為疏忽而向保險公司提供虛假或失實的重要事實，或未有向保險公司披露重要事實。若保險公司發現有關陳述或不披露屬於「非欺詐性」，由於不涉及投保人蓄意欺詐成分，只要該保單已生效了一段時間（一般為期兩年），保單持有人便有權運用保單合約中的「不可異議條款」，而保險公司不可對該保單的有效性提出異議。
「未披露重要事實」而被拒賠的案例
（該案例來源於《香港保險索償投訴局2016/2017年報》「案例13」）
投訴爭議點：影響承保決定的病例資料
保險類別：重疾保險
投訴內容：
一名女士投保人壽保險附加重疾保障，在投保申請書上申報健康病歷，保險公司遂以標準條款繕發保單。三個月後，受保人入住私家醫院接受胸部X光、超聲波、乳房X光造影和左乳腫塊組織穿刺檢查，最終被確診患上左乳乳癌。她隨後前往內地醫院接受進一步檢查及化療，及後向保險公司提交「癌症」重疾保障索償。
保險公司於評核索償期間，得悉受保人在投保四天前曾於內地同一醫院接受身體檢查，結果呈現異常。鑒於受保人並沒有在投保申請書上披露該異常的身體檢查結果，而有關資料對核保決定非常重要，保險公司因此拒絕受保人的重疾索償，原因是她沒有披露重要事實。
投訴委員會的調查結果：
投訴委員會從受保人的身體檢查報告得悉，受保人的檢查結果異常，包括：血尿及多項膽固醇指數偏高，惟她卻沒有於投保申請書上披露相關病例資料，當被問及曾否在過去五年內接受或被建議接受如X光、電腦掃描、磁力共振、超聲波、乳房X光造影、心電圖、活體檢驗或血液檢驗（包括但不限於膽固醇、肝炎、肝炎帶菌、貧血、艾滋病）等診斷性測試或任何身體檢查時，她回答「否」。
投訴委員會同意受保人於投保四天前在內地接受身體檢查及結果異常乃屬重要事實，會影響保險公司在處理保單申請時，作出公平及準確的承保決定。
投訴委員會的裁決：
投訴委員會贊同保險公司以受保人沒有披露重要事實為理由，拒絕其重疾賠償申請，涉及金額35萬港元。
投訴委員會的意見：
保險合約基於信任，保險公司信任保單持有人會對投保事項提供準確和真實的資料，此之謂「最高誠信原則」。投保事項的性質，以及與之相關的各種狀況，除非受保人主動相告，否則保險公司不會知道。因此，保單持有人有責任交代所有事實。
即使沒有披露的資料與索償的病症沒有關係，假如投保申請書上提供的資料不盡準確，保險公司也有權拒絕作出賠償，因為沒有披露的事實令保險公司無法作出公平及準確的核保決定。為免引起不必要的索償糾紛，投訴委員會敦促所有申請人在填寫投保申請書時，必須如實披露所有資料，即使不確定某些事實是否重要，最好還是加以披露。
點評：
即使投保時隱瞞的病史與重疾險索償的疾病完全沒有關係，保險公司依舊會做出拒賠的決定，這一點毫無疑問。否則有既往病史的人都去「賭」一下，買保險不就變成「投機」了嗎？
不屬於「未披露重要事實」的案例1
（該案例來源於《香港保險索償投訴局2011/2012年報》「案例12」）
投訴爭議點：影響核保決定的重要事實
保險類型：重疾保險
投訴內容：
投訴人在2010年4月投保重疾保險，並於投保申請書上申報曾於2008年患有子宮纖維瘤，但無須進行手術或治療。保險公司決定簽發保單，但豁免保障子宮癌及子宮原位癌。
投訴人在2010年9月確診患上右乳房侵襲性腺管癌，並進行了右邊改良式乳房切除術，她其後向保險公司申請「癌症」重疾賠償。
保險公司在調查期間發現，投訴人在2006年11月進行定期身體檢查時，證實患有右腎水腫，並偶然有顯微血尿的情況，醫生建議她接受電腦斷層尿道造影。由於投訴人於投保時並沒有披露有關資料，故保險公司便以沒有披露重要事實為理由，拒絕她的重疾索償申請。
投訴委員會的調查結果：
雖然投訴人於2006年11月進行的尿液測試及腎臟超聲波檢查發現她尿液含紅血球及患有輕微右腎水腫，惟投訴委員會從投訴人的主診醫生得悉投訴人曾先後於2007年4月及2011年2月進行的尿液測試及腎臟超聲波檢查，兩次測試的結果均沒有顯微血尿或腎水腫的情況，而投訴人於投保兩天前進行的尿液測試結果也沒有異常，有關報告於投保時已呈交保險公司審核。投訴人的主診醫生澄清投訴人並無嚴重的泌尿系統毛病，而導致顯微血尿及腎水腫癥狀可能是源自一顆非常細小、在現時科技下未能察覺的腎石造成輕微尿路阻塞所致。由於腎水腫已不存在，有關情況多屬於短暫性。並於腎水腫已不存在，有關情況多屬短暫性，並於腎石排出後得以舒緩，故不應視為嚴重疾病。
即使投訴人沒有披露偶有顯微血尿及輕微腎水腫的病例資料，投訴委員會考慮到主診醫生的臨床診斷概述，以及投訴人在投保之前已經沒有血尿的情況後，並不同意沒有披露的醫療記錄會嚴重影響保險公司的核保決定。
投訴委員會的裁決：
投訴委員會裁定投訴人得直（勝訴），應獲發重疾賠償，金額30萬港元。
投訴委員會的意見：
投訴委員會審議涉及沒有披露事實的糾紛時，會集中考慮下列各點：
1）沒有披露的資料是否屬於重要事實，足以影響作風謹慎的承保商決定應該接受、還是拒絕承保該項風險，或者如何釐定保費和保單條款及條件；
2）投保人是否知道有關事實；
3）在正常情況下，預期投保人披露有關事實是否合理。
點評：
這個案例告訴我們兩點：首先，只要投保時最近一次身體檢查的結果顯示狀況良好，再披露過往的不正常檢查結果就沒有意義；其次，只要未披露的事實並不會嚴重影響保險公司的核保決定，就不算作「未披露重要事實」。因此，即使投保人之前的一些如感冒、發燒一類的小病沒有披露，保險公司也不會以此為理由拒賠。
不屬於「未披露重要事實」的案例2
（該案例來源於保險業監理處編寫的2016年版《保險中介人長期保險考試研習資料手冊》）
案例描述：
保單持有人在人壽保單生效三年後死於鼻咽癌，案情透露保單持有人在簽署了投保申請書後的第四天早上，到保險公司的醫生醫務所接受身體檢查；並於同日下午，因為一個月來右頸腺腫和後中鼻膈出血而向私家醫生求診，被診斷患上鼻咽癌，儘管如此保單持有人沒有在投保申請書上或在接受身體檢查時披露上述任何病徵，因此保險公司拒絕給付死亡保險利益，理據是保單持有人沒有披露重要事實。
保單持有人的妻子強調她的丈夫只是因為當日下午感到身體不適，才向私家醫生求診，事前沒有預約。由於保單持有人多個月前經常患傷風感冒，而他的病徵又跟傷風感冒非常相似，加上他本身不是醫學專家，所以只以為是再次患傷風感冒。此外，保單持有人在投保申請書上有披露曾患傷風感冒，服藥後已經復原，此舉足證他投保時已經盡其所知全面披露所有病曆數據。
投訴委員會的調查結果：
投訴委員會留意到投保申請書上有數條關於聲稱沒有披露事實的問題，清楚問及保單持有人患上或接受治療的「病症」。雖然保單持有人披露自己有某些徵狀，但是並無證據顯示保單持有人沒有在投保申請書上披露已知或已被診斷的病症，投訴委員會因此相信保單持有人已經如實填寫投保申請書。
再者，投訴委員會發現投保申請書上沒有警告字句，規定保單持有人必須向保險公司披露健康狀況在簽署投保申請書後但在保險合約生效前出現的變化，而在這宗個案中，保單持有人的健康狀況在簽署了投保申請書後不久便惡化。
更重要的是，為期兩年的可爭議期適用於人壽保單，除非證實被保人欺詐，否則兩年後保險公司便不能撤銷保險合約。保單持有人在保單生效兩年多後才去世，由於沒有證據證明涉及欺詐，因此投訴委員會裁定應該引用「不可異議條款」。
投訴委員會的裁決：
基於上述理由，投訴委員會裁定索償人得直（勝訴），獲給付死亡保險利益。
投訴委員會評論：
索償人勝訴基於兩個主要原因，而任何一個的效力都是足夠的。第一，投訴委員會斷定保單持有人沒有違反最高誠信原則。法律規定投保人只須披露其實際上知道的或應當知道的重要事實。投訴委員會明顯認為保單持有人在簽署投保申請書或接受身體檢查時已存在的病徵不會構成他實際上知道的或應當知道的重要事實。再者，除非通過私人協議加以修改，否則，保險合約一訂立時，披露責任就終止。投訴委員會明顯認為案中的保險合約在簽署投保申請書時——而非在保單簽發時——訂立，因此，在該關鍵時刻過了不久後的診斷，就算屬於重要事實，也不必向保險公司披露。第二，就算確定了保單持有人已經違反了最高誠信原則，也應容許他享用不可異議條款，除非能證明他有欺詐行為。
Alex點評：
該案例的焦點在於，投保人在投保時是否有明顯的「欺詐」嫌疑，即投保人已知自己身體患有疾病但故意卻不向保險公司進行披露，以至於保險公司做出錯誤的核保決定。根據投訴委員會的判定，患者已知自己患傷風感冒並不能作為患者知曉自己患鼻咽癌或其他重要疾病的依據，因此不屬於「沒有如實披露重要事實」的行為。
香港保險是否真的「理賠難」？
近期有文章在解讀香港保的理賠時，刻意強調如實告知問卷中的一個「開放式」問題——「在過去五年內，你曾否遭遇意外或疾病，而沒有在上述提及？」，並輔以一個「投保人因在1990-1993年打了個點滴未告知而被拒賠」的案例，意在表明香港保險的理賠嚴苛：
看了上面幾個保險索償局的案例，大家會發現，一個保險拒賠的案例往往涉及比較複雜的經過。而文章的作者對於這個拒賠案例的描述是極其簡單且模糊的：投保人1990-1993年打點滴的原因是什麼？是因為感冒發燒打點滴？還是因為患了比較嚴重的疾病，以至於打了三年的點滴？這個過程是否給投保人留下了不可逆的身體狀況改變？會不會直接影響保險公司的核保決定？
以上的幾個問題，作者都沒有解釋，只是避重就輕地描述了一下這個案子，給讀者留下了「香港保險公司在理賠時耍流氓」的印象。
這篇名為《一文撕開香港保險真面目：看似美好，遇上理賠困難重重》的文章，在市場上引起了不小的爭議。文章作者很懂香港保險，應該曾經是個比較資深的香港保險從業人員，因此也了解香港保險的優缺點。這篇文章中的觀點，即使是香港保險的缺點，我也大部分都認同，比如香港保險不把甲狀腺癌算作重疾，香港保險的理賠和內地比起來更嚴格，一旦出現糾紛會勞民傷財，大部分分紅儲蓄的保證收益比較低等等。
但是，文章中有關於香港保險「隨意拒賠」這一觀點，我卻不敢苟同。內地法院傾向於保護弱勢群體，因此很多明顯帶有「欺詐」行為的案件也會判保險公司賠錢（可參見文末一個最近發生的江蘇省南京中院判決）；投保人即使沒有如實告知，只要理賠的疾病和之前的病史無關，也有機會拿到理賠。但這些「對誠實投保人有悖公平」的案例，在我看來，卻不能算作是內地保險的「優勢」（因為我們不能去鼓勵和提倡「不如實告知」），更不能以此來表明香港保險理賠的不合理。
保險公司是經營風險的公司，收投保人的保費，在風險發生時理賠，是公司的運作模式，也是天經地義的事情。拒賠和惜賠，無法為保險公司節省太多成本，反倒會引來不必要的糾紛，如果沒有十足把握可以證明投保人有欺詐行為，不僅要賠錢，最終還有可能影響公司聲譽。
大家所看到的香港保險「理賠難」，一方面是因為很多內地客戶與銷售人員並不了解香港保險的市場環境，依舊用內地保險的思維進行投保，沒有做好如實告知，增加了投保人被拒賠的風險；另一方面是因為香港的司法環境相對而言更加公平，並沒有保護弱勢群體的傾向，因此只要是投保人在投保時有「欺詐、隱瞞」的傾向，是無法通過投訴來佔得保險公司便宜的。
從好的方面來看，也正是香港這種公平的投保環境，才能夠使得香港保險的發生率更低，從而在價格上更具優勢。
目前，香港保險理賠中唯一讓我感覺不夠合理的地方，就是對於「內地居民用醫保卡替親人家屬買葯」這一行為的不理解。不過，一旦未來香港有因為內地居民醫保卡買葯而被拒賠的案件出現，並由保險索償局受理，待整個香港保險業搞清楚「中國醫保卡個人賬戶與統籌賬戶的關係」，以及「醫保卡買葯記錄並不能作為投保人患病的依據」之後，相信這個問題也會迎刃而解。
無論如何，最後再強調一次：買保險（無論是香港保險還是內地保險）的時候，為了不給未來的理賠留下風險，請一定、一定做好如實告知。
附：一個江蘇省南京中院的判決（節選）
江蘇省南京市中級人民法院
民 事 判 決 書
（2017）蘇01民終5379號
……
……
本案中，投保人姚源在訂立C164856815號保險合同時，明知自己在2014年9月6日所作的乳腺超聲檢查報告顯示右乳見數個低回聲區，右乳低回聲包塊伴鈣化，彈性評分2分，BI-RADS3級，而姚源在該投保單中關於被保險人是否「患××炎、乳房腫塊……」以及「是否曾被建議重複乳房檢查、乳房X光或活體檢查」，投保人均填寫為「否」，足見其在投保時違背了如實告知義務。二審中，友邦保險公司自認其在2016年1月發現姚源於2014年9月6日在江蘇省中醫院乳腺外科就診和體檢的事實，故依照《中華人民共和國保險法》第十六條、《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第八條之規定，友邦保險公司有權自其知悉姚源違背如實告知義務後的一個月內，解除C164856815號保險合同。但根據一、二審查明，上訴人於2015年12月1日提出理賠申請，友邦保險公司於2016年1月20日作出《理賠結果通知書》，對上訴人的理賠申請作出拒賠決定，但其於同年3月底才將該通知書送達上訴人的法定代理人許朝輝，且該《理賠結果通知書》並未提出解除C164856815號保險合同。鑒於友邦保險公司並未在法律規定的30日期限內行使解除權，則其解除權應依法歸於消滅。因此，友邦保險公司應依法承擔賠付義務，一審關於友邦保險公司無需解除保險合同、可徑行作出免賠決定的判決不當，本院予以糾正。
綜上，經本院審判委員會研究決定，根據《中華人民共和國保險法》第十六條、《最高人民法院關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷南京市建鄴區人民法院(2016)蘇0105民初4247號民事判決；
二、友邦保險有限公司江蘇分公司於本判決生效之日起十五日內給許某1葳許某2蕤保險金200萬元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費22800元，由友邦保險有限公司江蘇分公司負擔；二審案件受理費22800元，由友邦保險有限公司江蘇分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 武 瓊
審判員 徐鬆鬆
審判員 陳曉霞
二〇一七年九月十二日
書記員 湯 燕
