香港英國保誠核保-糖尿病問卷
1、診斷患上糖尿病之日期。
2、主診醫生或診所的名稱及地址。（首次求診日期、最後求診日期、複診頻率）
3、你是否嚴格控制你的飲食？
4、你現時是否需要口服藥物？
5、你是否正在接受注射胰島素？若是，請列出每日所需分量。
6、在過去兩年內，你所需口服或胰島素分量曾否做出增減？如有，請詳述。
7、A)、你是否定期在家中驗小便？若是，小便中含糖的次數若干？（從不、絕少、偶然、經常）
8、由你接受治療開始，你曾否因糖尿病而昏迷？若有，請詳述及詳列日期。
9、你曾有心臟、腎臟、眼睛、循環系統或神經系統的疾病？如有，請詳述情況及日期。
10、請附上以上任何有關之化驗報告（如血糖測試，小便測試）以作參考。
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