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香港保险:你不知道的「不可争议条款」

作者:Candy Lam 浏览数:527次

每次提到「不可争议条款」(又叫「不可抗辩条款」),很多人脑海里浮现的是:不管被保人是否隐瞒了病情,保单生效两年后,保险公司不得以任何理由拒绝赔偿。这个观点是错误,甚至是极其危险的,很容易造成后期理赔纠纷。即使是很多从业人员,也会犯这方面的错误。这主要是因为部分保险公司在培训过程中避重就轻,甚至不细讲此条款,保险顾问也无从得知。所以,将这个乱象归因从业人员是有些片面的。下面,我给大家详细讲一讲「不可争议条款」是怎么一回事。

一、「不可争议条款」的由来

早在19世纪,保险业刚刚兴起的时候,保险公司往往依靠强势地位以没有如实相告的借口刁难投保人的理赔申请,导致人们对于保险信任度越来越低,保险业岌岌可危。为了改变这种情况,监管机构引入了「不可争议条款」保护投保人的权利。慢慢的「不可争议条款」成为各国保险法里不可或缺的一部分。可以看出,它成立的初衷是为了维护公平、保护投保人的合法权益,而不是沦为投保人骗保、欺诈、不诚信的保护伞。

二、「不可争议条款」相关规定

内地和香港对于「不可争议条款」均有明确的规定。

1、内地法律对于「不可争议条款」规定

内地保险法中第16条,对不可争议条款有详细的规定:

“第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

「保险法」第十六条对投保人要履行如实告知义务做了明确的规定,并且肯定了保险公司有权利对故意隐瞒重要信息的客户解除合同。然而这个条款被很多人肢解后,忽略了上下文,将「自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任」视为「不可争议条款」的全部内容,这是错误的。

2、香港保险索偿投诉局关于「不可争议条款」的解读

香港保险索偿投诉局肩负着受理投保人投诉索偿的重担,可以说是香港保险投保人的守护神。他们对「不可争议条款」也作出了详实的解读:

“「不可争议条款」是人寿保单中常见的条款,通常指定只要保单生效一段时期(通常为期两年),即使保险公司其后发现保单持有人及/或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实,如果并无欺诈成分,则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

「不可争议条款」并不适用于任何附加契约,因此所有附加契约均不受这两年「并非欺诈」期的限制,如果没有披露的资料对签发保险合约至关重要,则无论保险合约缮发多久,保险公司都可以提出争议。“

这里同样注明了:不能有欺诈成分。

三、用案例说话

看完了法律规定,我们通过几个官方的真实案例来感受一下:

案例一

情况说明:一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤,主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况,投保人在投保申请前应得悉有关情况。

审判结果:投诉委员会则认为并无证据显示,投保人在以前已察觉到有关病症,并从医生报告中得悉,该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直(得直在香港法律中是“胜诉”的意思),并可获得赔偿。

案例二

情况说明:投保人购买了人寿保险合约,并在保险公司指定的诊所进行身体检验,保险公司在投保人同意缴付额外保费后接纳其保单申请。其后,该名男子因主动脉瘤破裂及肺炎去世。保险公司撤销该份保单,原因是超声心动描记图显示,投保人在投保申请两年前已患上心动快速(未申报),异位心脏搏动及局部缺血等疾病。

审判结果:投诉委员会认为即使保险公司已为投保人提供身体检验,投保人仍然有责任披露其过往的医疗纪录,故此同意保险公司拒绝赔偿的决定。

总结来看,「不可争议条款」是指在最大诚信原则的前提下,保单生效两年后,保险公司不得以投保人投保时没有履行如实告知义务为由,拒绝赔偿。通俗的讲:咱们在买保险的时候,不能故意隐瞒重大问题(不仅包括健康),应当把足以影响保险公司做决策的重要信息都告诉对方,只有在这个情况下,「不可争议条款」才会有效。

那么什么是足以影响保险公司做决策的重要信息呢?

以健康问题为例:1.这个健康问题投保人自己是知道的。没查出来及没确诊的不算,或者被保人有可能不知晓的不算。2.这个健康因素很重要,足以让保险公司作出例如加费、除外、拒保等等的决定。平时的感冒,发烧,阑尾手术,这种短暂的、一次性的病情,相对较轻,就不会影响保险公司决策;肝炎、三高、肌瘤、尿血、甚至癌症、心脏病等此类健康问题,长期来看对人的死亡率和大病概率都有很大关联,保险公司知道后会慎重考虑,所以这种情况就需要如实申报。

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