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香港某保险公司承保的100万保额拒赔 真的会这样吗?

事件原由

福建林先生的老婆,在2011年买了一份香港某保险公司的重疾险,保额100万港币。2014年他老婆不幸确诊为乳腺癌,随即向保险公司申请赔付。经过调查,保险公司通知林先生拒赔。理由是,保险公司调查到,他老婆投保前有过生病住院的病史,然而在投保时没有如实申报这些经历。

双方观点

林先生:老婆之前的病痛以及住院,都与癌症无关。

保险公司:投保人在投保前的身体综合健康情况时投保公司进行风险评估的重要指标,投保人必须如实告之。

林先生:业务员当时说的是,有大病、住院的经历才说,小病就不用说了,并且当时保险公司没有要求做体检

保险公司:未体检是因为投保额度还未达到体检额度标准,但这并不意味着投保人可以隐瞒病史,违背诚信原则。另外,既然有住院的经历,为何不如实告之。

好了,看完上面这描述,大概是个什么情况,各位看官也应该看明白了。那么问题来了,毛病究竟出在了哪里呢?

问题点在这里

其一:保险业务员不够专业不够严谨

在林先生老婆投保时,业务员说大病和住院的经历才说,小毛病就不说了。在保险也内看,这样的说辞,对投保人的利益是极为不负责的。毕竟,客户不是医生,什么是大病什么是小病,并不能有准确的判断。有时候,一些小小的病症,或许就是某种大病初期的表现。

如今,香港保险越来越受内地人欢迎,但内地客户也苦于找不到好的代理人,多是通过朋友甚至朋友的朋友介绍,投保时往往会遇到各种不确定因素,自身利益的保障也存在着极大风险。所以,在此提醒各位,购买香港保险,一定要选好代理人。

其二:投保人未遵循诚信原则,投保时隐瞒了病情

当然,林先生老婆未如实告之病情,或多或少,是受了业务员的影响。但也不能因为这样,就完全推卸掉责任。毕竟,业务员也明确告之过林先生老婆,住院的经历要告之。但林先生老婆却隐瞒了住院的经历。根据香港保险行业内规定,投保人投保时未如实告之病情,理赔时保险公司是由权力拒绝赔付的。这样符合香港保险的行业规范,即便在内地,投保时未如实告之病情,也是如此。这种事实明显的案例,即便客户与保险公司对簿公堂,也难以获得胜诉。

真相在此

1、2008年接受超声波检查,被诊断出患有甲状腺相关疾病
2、2011年3月21日,被诊断患有实性心动过速
3、2011年3月25日———3月30,被诊断出患有高甘油脂血症并住院治疗

需要说明的是,这些不同程度的疾病,往往是导致一些重大疾病的重要因素。投保的时候,保险公司必须根据投保人的综合身体状况作出风险评估。

然而,福建这位客户,在2011年8月份投保的时候,并没有如实告之自己的这些情况,属于欺骗行为。因此,保险公司有权拒绝赔付。

不可抗辩条款

在这里,咱统一回复大家,“不可抗辩条款”对于有欺诈行为的保险客户,是不适用的。也就是说,“骗保”与不可抗辩条款,不能相提并论。不可抗辩条款必须建立在诚信投保的基础之上。如果投保人是欺骗保险公司,故意隐瞒实情,则保险公司不受不可抗辩条款的约束。

事实上,哪怕在国外保险市场更加发达的地区,不可抗辩调控也不适用于欺诈行为。比如加拿大的不可抗辩条款规定,若投保人有欺骗行为,不论经过如何,保险公司均可抗辩,即只要有欺诈行为,就不适用不可抗辩条款。

其实道理很简单,不可抗辩条款写入保险法,是为了更加好的保护投保人利益。但倘若这一条款沦为替投保人的诈骗行为和谋取不义之财的法律依据,成为投保人恶意欺诈的庇护伞,无疑亵渎了保险法,与立法意图背道而驰。因此,欺诈、欺骗、隐瞒、骗保等行为,均在不可抗辩条款的适用范围之外。

到现在,各位投保人/读者都应该对整个事件的始末有一个较清晰的理解了,那么最后,对于内地某些保险从业人员对香港保险的恶意造谣,有一组数据可以供大家进行参考:

据香港保险索偿局官网的统计数据,2014年新接获投诉个案603宗。而中国大陆的保监会官网的统计数据显示,2014年度大陆保监会接到的有效投诉中,仅北京一地的数量就有5089件,我很想找到香港和大陆的保险拒赔率统计数据,很遗憾找了好久都没找到。只在中国平安湖北分公司成立15周年的一篇新闻通稿上看到:“成立15年来,逾96%的出险客户获赔,拒赔率仅3.64%”。

这说明,3.64%的拒赔率在大陆而言,还是比较低的,故而才能作为业绩宣传。

香港的拒赔率如何呢?没有现成数据,但允许我做了一个推算,若按上面数据,香港保险业监理处统计,2014年香港的保险公司累计向内地访客发出159609份保单,占香港新保单总数的21.4%,由此可算出香港2014年总的新保单为745836件。而香港保险索偿局官网的统计数据显示,2014年他们一共新接获投诉个案603宗。2014年理赔投诉案占新保单的比例为603÷745836=0.081%。

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