2017年香港保险索偿投诉局最新数据分析

2018年3月21日，于1月份新成立的香港保险投诉局公布了保险索偿投诉委员会2017年全年的个案数据。详细统计将有保险投诉局稍后发布。

2017年全年，保险索偿投诉委员会共接到662宗投诉个案，其中441宗已经审结，且当中101名投诉人获得了赔偿，共涉及金额1025万港币。

• 据不同保险公司的统计，每年香港地区处理个案理赔约8000-10000宗左右（包括人寿保险及一般保险），其中大部分都获得了正常理赔。而提交至保险索偿投诉委员会的每年不足1000件。
• 在提交至保险索偿投诉委员会的个案中，约2/3可以在当年审结，而投诉人可以通过保险索偿投诉委员会获得赔偿的个案约20%。其余案例，依然可以通过其他途径解决（例如法律诉讼等）。
• 据投诉局数据显示：引起纠纷最多的保险产品为住院医疗产品和旅游保险。
• 而投诉个案的内容，主要为“保单条款的解释”及“没有披露事实”两类。

2017年香港保险投诉种类

下面分享两则读者比较关心的重疾险相关的投诉：

【案例一】“癌症”的定义

一名投购危疾保险的投诉人，接受腹腔镜结肠切除手术时，被诊断为第一期结肠癌，并就「癌症」索偿；惟遭保险公司以癌细胞未穿透黏膜肌层到下层，属原位癌而非保单内「癌症」定义为由拒赔。

委员会据投诉人组织病理报告，确定癌细胞已渗入黏膜肌层，加上保单内「癌症」定义并无明确指出肿瘤细胞须浸润到结肠组织哪一层，故认为投诉人情况已符保单定义，裁定投诉得直获赔16.6万元。

所有疾病定义均需以保单为准，只要保单未有明确指定的疾病程度，在理赔时均不构成拒赔理由。

【案例二】“没有披露事实”

一名投诉人投购危疾保险时已申报14年前曾患子宫囊肿，随后例行检查无异常，获以标准条款缮发危疾保单；2年后投保人因双手双腿麻木乏力，及持续2个月视力模糊症状到私院求诊，确诊多发性硬化症，并向保险公司索赔。

不过，保险公司以事主12年前，曾于7日内两度因右眼急性视力缺损求诊，投保时未有申报为由拒赔。经委员会调查发现，投诉人当年右眼眼患因感情问题经常哭泣所致，治疗后无再出现症状，认为仅属单一事件，裁定投诉得直，获赔65万元。

投诉委员会认定，12年前的病况未有明确记清楚，解释合理。且当年治疗之后已经没有症状，并不能和当前确诊的“多发性硬化症”构成直接联系。这是2017年全年经保险索偿投诉委员会审结获得理赔金额最高的案件。

此外，目前投诉索偿局已经可以接受和索偿无关的投诉。

可以说，香港保险投诉局是所有保单持有人（包括内地保单持有人）发生保险纠纷的一层保障。